У Росії частота шлюбів, в яких немає дітей, що обумовлено якими-небудь медичними причинами, тобто безплідних шлюбів, становить 8 — 19%. На частку жіночого фактора в безплідному шлюбі доводиться 45%. Причини безпліддя у жінок дуже численні, але в більшості випадків безпліддя можливо подолати, завдяки величезному кроці вперед сучасної медицини.


Класифікація безпліддя

Як визначити безпліддя? Про безпліддя кажуть, коли жінка дітородного віку не спроможна завагітніти протягом року за умови регулярного статевого життя і без використання контрацептивних методів. Жіноче безпліддя класифікують за такими чинниками:

Механізм розвитку

Залежно від механізму виникнення виділяють безпліддя вроджене і придбане.

Наявні вагітності в анамнезі

Якщо у жінки, яка веде статеве життя, в минулому вагітностей не було взагалі, говорять про первинну безплідність. У разі наявних вагітностей в анамнезі, незалежно від їх результату (аборт, викидень або пологи) говорять про вторинному безплідді. Не існує ступенів безпліддя, як вказується на багатьох сайтах в Інтернеті. Ступінь захворювання означає тяжкість його прояви (легку, середню або помірну), а безпліддя або є, або його немає.

Можливість настання вагітності

В даному випадку безпліддя підрозділяють на абсолютне і відносне.
При абсолютному безплідді жінка ніколи не зможе завагітніти природним шляхом внаслідок наявності необоротних патологічних змін статевої системи (немає матки і яєчників, відсутні фаллопієві труби, вроджені вади розвитку статевих органів).

Відносне безпліддя увазі можливість відновлення фертильності у жінки після проведеного лікування та усунення причини, яка викликала безпліддя. В даний час виділення відносного і абсолютного безпліддя кілька умовно через застосування нових технологій лікування (наприклад, при відсутності маткових труб жінка може завагітніти шляхом екстракорпорального запліднення).

Тривалість безпліддя

За тривалістю безпліддя може бути тимчасовим, що обумовлено дією деяких факторів (тривалий стрес, ослаблення організму в період або після хвороби), постійним (коли причину усунути неможливо, наприклад, видалення яєчників або матки) і фізіологічним, обумовлене минущими фізіологічними факторами (препубертатний, постклімактеричний період і період грудного вигодовування).

Етіопатогенез (причини і механізм розвитку)

Розрізняють безпліддя внаслідок ановуляції (ендокринне), трубне і перитонеальне, маточне і цервікальне (різні гінекологічні захворювання, при яких є анатомо-функціональні порушення стану ендометрію або слизу), безпліддя імунологічне та психогенне, а також безпліддя нез’ясованого генезу.

І як окремі форми безпліддя:

  • Добровільне — використання протизаплідних засобів через небажання мати не тільки другий — третього, а й першої дитини.
  • Вимушене — прийняття певних заходів щодо попередження народжуваності (наприклад, наявність важкого захворювання у жінки, при якому вагітність значно підвищує шанси його обважнення і ризик летального результату).

Причини

Ознаки безпліддя у жінок обумовлені причинами, що призвели до нездатності жінки завагітніти. Утретє фертильной функції визначається наступними факторами:

Розлад овуляції

Безпліддя, зумовлене ановуляцією, розвивається при порушенні на будь-якому рівні взаємозв’язку між гіпоталамусом, гіпофізом, наднирковими і яєчниками і розвивається при будь-яких ендокринних патологіях.

Трубно-перитонеальне безпліддя

Про трубному безпліддя говорять при створеної анатомічної непрохідності фаллопієвих труб або при порушенні їх функціональної активності (органічне та функціональне безпліддя трубного генезу). Поширеність статевих інфекцій, безладна зміна статевих партнерів і раннє ведення статевого життя, погіршення екологічної обстановки сприяє збільшенню кількості запальних захворювань репродуктивних органів, у тому числі і запаленню труб.

Освіта сполучнотканинних тяжів (спайок) в малому тазу після перенесеного інфекційного процесу або внаслідок генітального ендометріозу веде до зрощення матки, яєчників і труб, утворенню між ними перетяжок і обумовлює перитонеальне безпліддя.

Психогенне безпліддя

Як правило, довгостроково діючі психогенні чинники впливають на активність труб, що призводить до порушення їх перистальтики і безплідності. Постійні конфлікти в сім’ї і на роботі, незадоволеність соціальним статусом і матеріальним становищем, відчуття самотності і неповноцінності, істеричні стани під час оечер5дних місячних можна об’єднати в «синдром очікування вагітності». Нерідко відзначається безпліддя у жінок, які пристрасно мріють про дитину або навпаки, страшенно бояться завагітніти.

Безпліддя, яке розвинулося внаслідок різних гінекологічних захворювань

У цю групу факторів входять різні захворювання, внаслідок яких овуляція або подальша імплантація заплідненої яйцеклітини стає неможливою. У першу чергу це маткові фактори: міома і поліп матки, аденоміоз, гіперпластичні процеси ендометрія, наявність внутрішньоматкових синехій або синдрому Ашермана (численні вискоблювання і аборти), ускладнення після пологів і хірургічних втручань, ендометрити різної етіології та хімічні опіки матки.

До шийковому причин безпліддя можна віднести:

  • запальні зміни в цервікальногослизу (дисбактеріоз піхви, урогенітальний кандидоз)
  • анатомічно змінена шийка матки (після пологів або абортів або вроджена): рубцева деформація, ектропіон
  • а також фонові і передракові процеси — ерозія, лейкоплакія, дисплазія.

Також безпліддя даної групи причин може бути обумовлено субсерозними вузлом матки, що здавлює труби, кісти і пухлини яєчників, аномалії розвитку матки (внутрішньоматкова перегородка, гіпоплазія матки — «дитяча» матка »), неправильне положення статевих органів (надмірний перегин або загин матки, опущення або випадання матки та / або піхви).

Безпліддя, обумовлене імунологічними факторами

До проблем, що ведуть до розвитку безпліддя, можна віднести та імунологічні фактори, що обумовлено синтезом антитіл до сперми, як правило, в шийці матки, і рідше в слизової матки і фаллопієвих трубах.

Фактори, які значно підвищують ризик безпліддя:

  • вік (чим старше стає жінка, тим більше у неї накопичується різних соматичних і гінекологічних захворювань, а стан яйцеклітин значно погіршується);
  • стреси;
  • недостатнє і неповноцінне харчування;
  • надлишкову вагу або його дефіцит (ожиріння або дієти для схуднення, анорексія);
  • фізичні та спортивні навантаження;
  • шкідливі звички (алкоголь, наркотики і куріння);
  • наявність прихованих статевих інфекцій (хламідії, уреаплазми, вірус папіломи людини та інші);
  • хронічні соматичні захворювання (ревматизм, цукровий діабет, туберкульоз та інші);
  • проживання в мегаполісах (радіація, забруднення води та повітря відходами виробництв);
  • склад характеру (емоційно лабільні, неврівноважені жінки) і стан психічного здоров’я.

Частота народження

Згідно зі статистикою, визначена частота зустрічальності деяких форм безпліддя:

  • гормональне безпліддя (ановуляторне) досягає 35 — 40%;
  • безпліддя, обумовлене трубними факторами становить 20 — 30% (за деякими даними досягає 74%);
  • на частку різної гінекологічної патології припадає 15 — 25%;
  • імунологічне безпліддя становить 2%.

Але не завжди можливо встановити причину безпліддя навіть при використанні сучасних методів обстеження, тому відсоток так званого нез’ясовного безпліддя складає 15 — 20.

Діагностика

Діагностика безпліддя у слабкої статі повинна починатися тільки після встановлення фертильності сперми (спермограми) у статевого партнера. Крім того, необхідно пролікувати запальні вагінальні захворювання і шийки матки. Діагностика повинна починатися не раніше, ніж через 4 — 6 місяців після проведеної терапії. Обстеження жінок, нездатних завагітніти, починається на поліклінічному етапі і включає:

Збір анамнезу

З’ясовується кількість та наслідки вагітностей у минулому:

  • штучні аборти й викидні
  • уточнюється наявність / відсутність кримінальних абортів
  • також позаматкових вагітностей та міхура заносу
  • встановлюється число живих дітей, як протікали послеабортний і післяпологові періоди (чи були ускладнення).

Уточнюється тривалість безпліддя і первинного і вторинного. Які методи запобігання від вагітності використовувалися жінкою і тривалість їх застосування після попередньої вагітності або при первинному безплідді.

Лікар з’ясовує наявність:

  • системних захворювань (патологія щитовидки, діабет, туберкульоз або захворювання кори надниркових залоз та інші)
  • чи проводиться жінці в даний час якесь медикаментозне лікування препаратами, які негативно впливають на овуляторні процеси (прийом цитостатиків, рентгенотерапія органів живота, лікування нейролептиками і антидепресантами, гіпотензивними засобами, такими як резерпін, метиндол, що провокують гіперпролактинемію, лікування стероїдами).

Також встановлюються перенесені хірургічні втручання, які могли посприяти розвитку безпліддя і утворення спайок:

  • клиноподібна резекція яєчників
  • видалення апендикса
  • операції на матці: міомектомія, кесарів розтин і на яєчниках з трубами
  • операції на кишечнику і органах сечовидільної системи.

Уточнюються перенесені:

  • запальні процеси матки, яєчників і труб
  • також інфекції, які передаються статевим шляхом, виявлений тип збудника, скільки тривало лікування і який його характер
  • з’ясовується характер вагінальних білій і захворювання шийки матки, яким методом проводилося лікування (консервативне, лазеротерапія, кріодеструкція або електрокоагуляція).
  • встановлюється наявність / відсутність виділень з сосків (галакторея, період лактації) і тривалість виділень.

Враховуються дію виробничих факторів і стан навколишнього середовища, шкідливі звички. Також з’ясовується наявність спадкових захворювань у родичів першого та другого ступеня споріднення.

Обов’язково уточнюється менструальний анамнез:

  • коли трапилося менархе (перша менструація)
  • регулярний чи цикл
  • чи є аменорея і олігоменорея
  • міжменструальні виділення
  • хворобливість і рясність місячних
  • дисменорея.

Крім того, вивчається статева функція, хворобливий статевий акт, який тип болю (поверхневий або глибокий), чи є кров’яні виділення після коїтусу.

Об’єктивне обстеження

При фізикальному дослідженні визначається тип статури (нормостенический, астенічний або гиперстенический), змінюється зріст і вагу і вираховується індекс маси тіла (вага в кг / ріст в квадратних метрах). Також уточнюється надбавка у вазі після заміжжя, перенесених стресів, зміни кліматичних умов і т. Д. Оцінюється стан шкіри (суха або волога, жирна, комбінована, присутність вугрової висипки, стрий), характер оволосіння, встановлюється наявність гипертрихоза і гірсутизму, час появи надлишкового оволосіння.

Обстежуються молочні залози і їх розвиток, наявність галактореї, пухлинних утворень. Проводиться бімануальна гінекологічна пальпація і огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах і кольпоскопически.

Призначається огляд офтальмолога для з’ясування стану очного дна і колірного зору. Терапевт надає висновок, що дозволяє / забороняє виношування вагітності і пологи. При необхідності призначаються консультації фахівців (психіатр, ендокринолог, генетик та інші).

Тести функціональної діагностики

З метою з’ясування функціонального стану репродуктивної сфери (гормональне дослідження) використовуються тести функціональної діагностики, які допомагають виявити наявність або відсутність овуляції і оцінити ступінь естрогенної насиченості жіночого організму:

  • підрахунок каріопікнотіческого індексу вагінального епітелію (КПІ,%)
  • виявлення феномена «зіниці» — зяяння зовнішнього зіву в овуляторную фазу;
  • вимірювання довжини натягу слизу (досягає 8 0 10 см в овуляторную стадію);
  • вимір ведення графіка базальної температури.

Лабораторне дослідження

Лабораторні аналізи на безпліддя включають проведення інфекційного та гормонального скринінгу. З метою виявлення інфекцій призначаються:

  • мазок на вагінальну мікрофлору, сечовипускального і шийного каналу, визначення ступеня чистоти піхви;
  • мазок на цитологію з шийки і з цервікального каналу;
  • мазок з шийного каналу і проведення ПЛР для діагностики хламідій, цитомегаловірусу і вірусу простого герпесу;
  • посів на живильні середовища піхвового вмісту і цервікального каналу — виявлення мікрофлори, уреаплазми і мікоплазми;
  • аналізи крові на сифіліс, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекцію і краснуху.

Гормональне дослідження проводиться амбулаторно з метою підтвердити / виключити ановуляторне безпліддя. Функцію кори надниркових залоз прораховують за рівнем виділення ДГЕА -С і 17 кетостероїдів (в сечі). Якщо цикл регулярний, призначається аналіз крові на пролактин, тестостерон, кортизол і вміст тиреоїдних гормонів у крові в першу фазу циклу (5 — 7 дні). У другу фазу оцінюється вміст прогестерону для виявлення повноцінності овуляції і роботи жовтого тіла (20 — 22 дні).

Для уточнення стану різних складових репродуктивної системи проводять гормональні та функціональні проби:

  • проба з прогестероном дозволяє виявити рівень естрогенної насиченості в разі аменореї і адекватність реакції слизової матки на прогестеронового вплив, а також особливість його десквамації при зменшенні прогестеронового рівня;
  • циклічна проба з комбінованими оральними контрацептивами (марвелон, силест, логест);
  • проба з кломіфеном проводиться у жінок з нерегулярним циклом або аменореєю післяштучно викликаної менструації;
  • проба з метоклопрамідом (церукалом) дозволяє диференціювати гіперпролактінових стану;
  • проба з дексаметазоном — необхідна при підвищеному вмісті андрогенів і визначення джерела їх утворення (яєчники або наднирники).

Якщо у пацієнтки є виражені анатомічні зміни труб або підозрюється наявність внутрішньоматкових синехій, її в обов’язковому порядку обстежують на туберкульоз (призначаються туберкулінові проби, рентген легенів, гістеросальпінгографія та бак. Дослідження ендометрію, отриманого при вискоблюванні).

Інструментальне дослідження

Усім жінкам з передбачуваним безпліддям призначається УЗД органів малого таза. В першу чергу для з’ясування вад розвитку, пухлин, поліпів шийки і матки та іншої анатомічної патології. По-друге, УЗД, проведене в середині циклу дозволяє виявити наявність і розмір домінантного фолікула (при ендокринній безплідності) і виміряти товщину ендометрію в середині циклу і за пару днів до місячних. Також показано УЗД щитовидки (при підозрі на патологію залози і гіперпролактинемії) і молочних залоз для виключення / підтвердження пухлинних утворень. УЗД наднирників призначається пацієнткам з клінікою гіперандрогенії та високим рівнем андрогенів надниркових залоз.

При порушенні ритму менструацій з метою діагностики нейроендокринних захворювань роблять рентгенівські знімки черепа і турецького сідла.

Гистеросальпингография допомагає діагностувати аномалії розвитку матки, підслизову міому і гіперпластичні процеси ендометрію, наявність спайок в матці і непрохідність труб, спайки в малому тазу і істміко-цервікальної недостатність.

При підозрі на імунологічні безпліддя призначається посткоїтальний тест (приблизний день овуляції, 12 — 14 день циклу), за допомогою якого виявляються специфічні антитіла в цервікальної рідини до сперматозоїдів.

Біопсія ендометрію, який отримують при діагностичному вискоблюванні, призначається в передменструальному періоді і проводиться тільки за суворими показаннями, особливо тим пацієнткам, що не народжували. Показаннями є підозра на гіперплазію ендометрія і безпліддя неясного генезу.

Ендоскопічне дослідження

Одним з методів ендоскопічного дослідження є гістероскопія. Показання для гістероскопії:

  • порушення ритму місячних, дисфункціональні маткові кровотечі;
  • контактна кровомазанье;
  • підозра на внутрішньоматкову патологію (синдром Ашермана, внутрішній ендометріоз, підслизовий міоматозний вузол, хронічне запалення матки, чужорідні тіла в матці, поліпи і гіперплазія ендометрію, внутрішньоматкова перегородка).

Лікування безпліддя у пацієнток з гіпергонадотропной аменореєю (синдром резистентних яєчників і синдром виснажених яєчників) є малоперспективним. Прогноз при інших формах ендокринного безпліддя достатньо сприятливий, приблизно в половині випадків пацієнтки вагітніють вже протягом півроку проведення стимулюючого овуляцію лікування (при відсутності інших факторів безпліддя).

Маточне і шеечную безпліддя

Пацієнткам, які не можуть завагітніти на тлі гіперпластичних процесів ендометрія (гіперплазія і поліпи) і у яких відсутні інші фактори безпліддя, проводять лікування, спрямоване на ліквідацію патологічно зміненої слизової матки і нормалізацію гормональних і обмінних процесів в організмі. У разі залізисто-кістозної гіперплазії проводиться вишкрібання порожнини матки з подальшим призначенням естроген-гестагенних препаратів (3 — 4 місяці), а при рецидиві захворювання гормональне лікування триває 6 — 8 місяців. Поліпи матки видаляють за допомогою гістероскопії, а потім вишкрібають ендометрій. Гормональна терапія призначається при поєднанні поліпів з гіперплазією ендометрію.

Вибір способу лікування у хворих з міомою матки залежить від локалізації і розмірів вузла. Підслизовий міоматозний вузол видаляють гістероскопічного (гістерорезектоскопія), інтерстиціальні і субсерозні вузли не більше 10 см прибирають лапароскопически. Лапаротомія показана при великих розмірах матки (12 і більше тижнів) і атиповому розташуванні вузлів (шеечную, перешеечная). Після консервативної міомектомії призначаються агоністи гонадотропінрілізінг гормону (золадекс) курсом на 3 циклу. Якщо протягом 2 років після міомектомії жінка не вагітніє, її направляють на ЕКЗ. У період очікування проводиться стимуляція овуляції.

Лікування пацієнток з внутрішньоматковими синехії полягає в їх гістероскопічного розсіченні і призначення після втручання циклічної гормонотерапії строком на 3 — 6 місяців. Щоб знизити шанси повторного утворення зрощень в порожнині матки вводять ВМС строком не менше місяця. Прогноз при даному захворюванні досить складний і прямо пропорційний ступеню і глибиною ураження базального шару ендометрію.

У разі вад розвитку матки проводяться пластичні операції (розсічення внутрішньоматкової перегородки або метропластіка дворогій матки або наявних двох маток).

Лікування шийного безпліддя залежить від причини, що його викликала. У разі анатомічних дефектів виконуються реконструктивно-пластичні операції на шийці, при виявленні поліпів цервікального каналу їх видаляють з наступним вишкрібанням слизової каналу. При виявленні фонових захворювань і ендометріоїдних гетеротопій призначається протизапальна терапія, а потім лазеро- або кріодеструкція. Одночасно нормалізується функція яєчників за допомогою гормональних препаратів.

Імунологічне безпліддя

Терапія імунологічного безпліддя являє собою складну задачу. Лікування спрямоване на нормалізацію імунного статусу і придушення вироблення антиспермальних антитіл (АСАТ). Для подолання подібної форми безпліддя застосовуються методи:

Кондом-терапія

Даний спосіб лікування вимагає повного виключення незахищених статевих актів (використовуються презервативи) між партнерами. Ефективність залежить від тривалості дотримання умови, чим довше відсутній контакт, тим вище ймовірність десенсибілізації (чутливість) організму жінки до складових сперми чоловіка. Кондом-терапію призначають строком не менше півроку, після чого намагаються зачати дитину природним шляхом. Ефективність лікування досягає 60%.

Гипосенсибилизирующая терапія

Застосовуються антигістамінні препарати (тавегіл, супрастин), які зменшують реакцію організму на гістамін: розслаблюють гладку мускулатуру, знижують проникність капілярів і запобігають розвитку набряку тканин. Також у невеликих дозах призначаються глюкокортикоїди, які гальмують утворення антитіл. Курс лікування розрахований на 2 — 3 місяці, ліки приймаються жінкою за 7 днів до овуляції.

Рекомендується додатково до приймання антигістамінних і глюкокортикоїдів призначення антибіотиків (наявність прихованої інфекції збільшує секрецію антиспермальних антитіл). Ефективність подібного методу терапії становить 20%.

Внутрішньоматкова інсемінація

Досить ефективний спосіб лікування (40%). Суть методу полягає в паркані насінної рідини, її спеціального очищення від поверхневих антигенів, після чого сперма вводиться в порожнину матки (сперматозоїди минуть цервікальний канал).

ЕКО

Якщо всі зазначені способи лікування імунологічного безпліддя виявилися неефективні, рекомендовано виконання екстракорпорального запліднення.

Народні методи лікування

Ефективність народного лікування безпліддя не доведена, але лікарі допускають використання фітотерапії як доповнення до основного методу лікування. При трубно-перитонеальному безплідді рекомендується прийом наступних зборів:

  • Збір №1

Змішати і перемолоти 100 гр. кроповий насіння, 50 гр. анісового насіння, 50 гр. селери і стільки ж кропиви дводомної. Додати в півлітра меду, розмішати і приймати тричі на день по 3 ст. ложки.

  • Збір №2

Протягом 20 хвилин в літрі води кип’ятити на маленькому вогні 10 столових ложок листя подорожника, потім додати склянку меду і кип’ятити ще 10 хвилин, відвар остудити і після процідити, випивати по 1 столовій ложці тричі на день.

  • Збір №3

Три рази на день випивати по столовій ложці сиропу з подорожника (збір №2), а через 10 хвилин випивати по 75 мл відвару з трав: листя герані, корінь сальника колючого, костенец волосовидний, грицики, шишки хмелю, квіти і листя манжети звичайною . Для приготування відвару 2 ст. ложки залити півлітра води, кип’ятити 15 хвилин на маленькому вогні і процідити.

Також допускається прийом трав від безпліддя у вигляді відварів і чаїв, які багаті фітогормонами, але під контролем лікаря: листя шавлії і насіння подорожника, спориш і звіробій, марьин корінь, траву рамш. Велика кількість фітогормонів міститься в маслі чорного кмину і імбирі, в травах борова матки і червона щітка.

Питання відповідь

Що потрібно для настання вагітності?

Для того щоб вагітність наступила, необхідно кілька умов. По-перше, в яєчнику повинен дозріти домінантний фолікул, після розриву якого яйцеклітина звільняється і потрапляє в черевну порожнину, а потім проникає в фаллопієву трубу. По-друге, просуванню яйцеклітини в черевній порожнині і трубі не повинно що-небудь заважати (спайки, перекрут труби). По-третє, сперматозоїди мають безперешкодно проникнути в порожнину матки, а потім у труби, де відбудеться запліднення яйцеклітини. І останнє, ендометрій повинен бути підготовлений (секреторна і проліферативна трансформація) до імплантації заплідненої яйцеклітини.

З чого потрібно починати обстеження на безпліддя?

Починати обстеження, безумовно, потрібно зі здачі сперми чоловіка і проведення аналізу спермограми, оскільки нерідко в безплідному шлюбі «винен» чоловік або обидва з подружжя.

Чи завжди точно встановлюється причина безпліддя?

Як це не сумно, але не завжди, навіть, незважаючи на використання нових методів обстеження. За нез’ясованих факторі безпліддя можливе призначення пробного курсу лікування, і залежно від його результатів уточнюється діагноз, а саме лікування може змінюватися.

Які при безплідді у жінок можуть бути симптоми?

Крім відсутності вагітності протягом року жінку можуть турбувати нерегулярні менструації, міжменструальні кровотечі або мазанина, болі внизу живота під час місячних або напередодні, сухість шкіри, надмірне оволосіння і вугрі.

Якщо менструації хворобливі це призводить до безпліддя?

Хворобливі менструації ні в якому разі не свідчать про фертильності жінки, а скоріше говорять про сталася овуляції. Але якщо болі турбують під час і після сексуального контакту, не меншають до кінця місячних, то слід виключити ендометріоз, міому матки, хронічний ендометрит та іншу гінекологічну патологію.

Після проведення гормонального лікування безпліддя жінка обов’язково завагітніє двійнятами або трійнею?

Зовсім не обов’язково, хоча прийом гормонів стимулює овуляцію і можливо одночасне дозрівання і запліднення відразу декількох яйцеклітин.

Чи завжди можна завагітніти після лікування з приводу безпліддя?

На жаль, 100% гарантії настання вагітності не має жоден метод лікування безпліддя. Відновлення фертильності залежить від багатьох факторів: віку подружжя, наявності соматичних захворювань і шкідливих звичок, форми безпліддя та іншого. І навіть допоміжні репродуктивні технології не можуть гарантувати вагітність в 100%.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова

Post Comment