Явна симптоматика у більшості хворих з дивертикулезом товстої кишки (дивертикулярная хвороба) відсутній або ідентична з проявами інших захворювань кишечника. Але встановлено, що частота дивертикульозу збільшується в міру збільшення віку. Вона становить нижче 10% серед осіб до 40 років і близько 50 — 60% -старше 80. На Європейському континенті дивертикули діагностуються у кожного 10-го жителя до 40-річного віку, після 60 років — у кожного третього, а з 75 років — у кожного другого жителя.


Симптоми дивертикульозу кишечника пов’язані з локалізацією дивертикул. Серед населення західних країн найбільш часто, в 90% зареєстрованих випадків, вони виявляються в дистальних відділах товстої кишки, з них у 50 — 60% — у сигмовидноїкишці і лише у 10% — у правих відділах товстого кишечника. Локалізація дивертикул в прямій кишці не розпізнається.

Основні механізми виникнення симптоматики

Переважаюча частота дивертикул сигмовидної кишки і відповідної симптоматики пов’язані з анатомо-фізіологічними особливостями. Сигмовиднакишка має менший діаметр і більше вигинів, в порівнянні з іншими відділами товстого кишечника. Вона виконує фун кцію резервуара, в якому відбувається формування, ущільнення і накопичення калових мас. Регулюючи їх просування в пряму кишку, вона значно частіше інших відділів сегментируется. Всі ці причини ведуть до підвищеного тиску і розтягання стінок сигмовидної кишки.

Виникненню дивертикул сприяють і вікові зміни сполучної тканини і м’язових волокон поперечно-ободової кишки. У результаті цього все більше зростають м’язову напругу і опір просуванню калових мас, внутрішньокишкове тиск і випинання слизової оболонки через дефекти м’язового шару кишкової стінки.

У той же час відбуваються патологічні зміни і підслизових нервових сплетінь з порушенням функції барорецепторів, потовщення циркулярних і поздовжніх шарів м’язової оболонки кишечника, зниження розтяжності і тонусу його стінок, зближення циркулярних складок, в результаті чого кишечник набуває вигляду акордеона. У свою чергу це веде в основному до:

  • сдавлению судин, розташованих в стінці кишечника;
  • погіршення мікроциркуляції крові і розвитку ішемії;
  • атрофії м’язового шару;
  • порушенню моторики кишечника;
  • утворення слабких ділянок, на яких і формуються дивертикули.

Клінічні прояви дивертикульозу товстого кишечника, сигмовидної кишки

Всі перераховані зміни стають причиною порушення функції кишечника в цілому з поступовим розвитком симптоматики дивертикульозу товстого кишечника та його ускладнень:

  • Дивертикулит (запалення дивертикул)
  • Кровотеча
  • Перфорація (прорив)
  • Формування інфільтрату
  • Свищі внутрішні чи зовнішні (рідко)
  • Гостра або хронічна кишкова непрохідність

Хвороба носить в основному прогресуючий характер з клінічними проявами, вираженість яких залежить від тривалості захворювання, ускладнень дивертикулярная хвороби, локалізації дивертикул, наявності супутніх захворювань, віку хворого і дотримання ним рекомендацій щодо правильного харчування.

Найбільш часта клінічна форма — це неускладнений дивертикулез товстого кишечника. Він зустрічається майже у 80% хворих цим захворюванням. Багато років вважалося, що такі форми хвороби протікають повністю за відсутності симптоматики. Але дослідження останніх років показали, що у 85% хворих навіть поодинокі дивертикули товстої кишки, не кажучи вже про дивертикулезе, супроводжуються клінічними проявами тієї чи іншої ступенем вираженості.

Однак при цьому симптоми носять неспецифічний характер. Найчастіше хворі або не звертаються за медичною допомогою взагалі, або, якщо вони все-таки звернулися до лікаря, їм ставляться такі діагнози, як дисбактеріоз, хронічний коліт, дискінезія товстого кишечника тощо.

Найбільш часті і основні симптоми неускладненого дивертикульозу товстого кишечника:

  • Непостійні повторювані болі спастичного, приступообразного або тупого ниючого характеру в лівих (найбільш часто), середніх (нижче пупка) або нижніх відділах живота. Передбачається, що ці болі виникають в результаті підвищення тиску в просвіті кишки і порушення її моторики.
  • Біль може проходити самостійно після закінчення декількох годин, але може посилюватися, особливо після прийому їжі.
  • Можливе виникнення болю, подібної з приступом апендициту (в правих нижніх відділах живота), навіть у тому випадку, якщо дивертикули локалізуються не в висхідних відділах (праворуч), а в сигмовидноїкишці (ліворуч).
  • Іноді відзначається іррадіація (поширення) болю: в області заднього проходу, попереку, крижів, а також в пахову або сідничний зони.
  • Полегшення або повне зникнення болю після відходження газів або акту дефекації.

Крім основних проявів дивертикульозу товстого кишечника, можуть бути загальні симптоми, характерні для порушення його функції:

  • запори, які носять завзятий характер;
  • запори, що змінюються проносами;
  • виділення рясного кількості слизу;
  • здуття живота і значне відходження смердючих газів;
  • помилкові позиви (тенезми) або багаторазові акти дефекакціі;
  • відчуття неповного випорожнення після акту дефекації (часто супроводжує наявності дивертикул в сигмовидноїкишці).

При огляді лікар відзначає здуття живота, болючість при пальпації (промацуванні) по ходу всього товстого кишечника. Ці явища найбільш виражені в лівих відділах, однак при цьому захисна реакція (напруга) черевної стінки відсутнє. Пальпируется також спазмованих відділ товстої кишки, в якому локалізуються дивертикули.

Деякі відмітні ознаки дивертикульозу різних відділів поперечно-ободової кишки:

Відділ кишечника Зміни м’язового шару кишки і характер хімусу Найбільш частий вік проявів Характер найбільш частих ускладнень
правий фрагментація кишки і згущення калових мас молодий (до 40 років) вік Схильність до кровотеч
лівий атрофія м’язових волокон, резервація і формування щільних калових мас частіше літні люди Схильність до ДИВЕРТИКУЛИТА (запаленню)

При приєднанні ускладнень у вигляді дивертикулита, кровотеч, перфорації і так далі виникає відповідна симптоматика:

  • із змінами клінічних аналізів крові, сечі
  • появою температури
  • крові в калі
  • зміною характеру больового синдрому і т. д.

Діагностика з використанням основних інструментальних методів, таких як ирригография (рентгенологічне дослідження після заповнення кишечника контрастною речовиною), ендоскопія, колоноскопія, комп’ютерна томографія, дозволяє більш точно встановити наявність, локалізацію та стан дивертикулів.

Лікування неускладненого дивертикульозу

Головне в лікуванні дивертикульозу кишечника (неускладнена форма) — харчування продуктами з багатим вмістом харчових волокон. Відповідно до останніх даних, вживання їх пацієнтами з безсимптомним перебігом хвороби сприяє попередженню її прогресування та виникнення ускладнень. Існує суперечлива думка окремих дослідників, що включення в раціон цих продуктів веде навіть до регресу дивертикулів.

Дієтичні, або харчові волокна — це різноманітні за складом і будовою рослинні волокнисті речовини, які не перетравлюються і не всмоктуються в кишечнику. При калорійності раціону в 2500 ккал добова фізіологічна потреба в них становить 30 г. Більша частина видів рослинної клітковини містить Неперетравлювані полісахариди, пектин, целюлозу і гемицеллюлозу, лігнін, альгінати. Основне їх властивість — це зв’язування води в просвіті кишечника, що збільшує обсяг хімусу, знижує тиск усередині кишечника і сприяє швидшому транспорту по кишечнику і виведенню калових мас і токсинів з організму.

Крім того, нерозчинні харчові волокна, що покривають близько 6 — 9% енергетичної потреби організму, створюють в товстій кишці велику додаткову поверхню, на якій відбувається розміщення і фіксація великого числа корисних кишкових бактерій. Волокна є для «дружніх» бактерій живильним середовищем, на якій вони швидко ростуть і розмножуються, що веде до придушення патогенної флори.

Таблиця характеристики позитивного ефекту харчових волокон на організм людини:

Прямий ефект Опосередкована дія
  • розрідження кишкового вмісту і нормалізація перистальтики кишечника
  • зростання числа колоній корисних кишкових бактерій
  • збільшення додаткової площі для фіксації нормальної флори кишечника
  • освіту доступних для клітин джерел енергії (моносахаридів та ін.) в результаті життєдіяльності мікрофлори
  • антиоксидантний і антимікробний ефекти (проти патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів)
  • підвищення стійкості корисної мікрофлори товстого кишечника
  • забезпечення енергією корисної флори
  • корекція циркуляції азотистих сполук, холестерину і жовчних кислот з кишечника в печінку
  • зниження всмоктування вітамінів, органічних кислот і мінеральних солей, стимуляція імунного захисту організму
  • зниження насиченості їжі енергетичними компонентами

Стає зрозумілим, чому дієтичні продукти, що містять висівки, є ефективним харчуванням при дивертикулезе кишечника. Найбільшою здатністю зменшувати внутрішньокишкове тиск і збільшувати обсяг хімусу володіють пшеничні висівки грубого помелу. Їх необхідно вводити в раціон харчування поступово протягом від 2 тижнів до 1 місяця. Денна норма починається з 5 — 10 г до 20 — 30 м З цією метою добову дозу (2 — 4 столових ложок) висівок заливають 1 склянкою окропу і витримують протягом 30 — 40 хв, після чого воду необхідно злити. Заварені висівки можна додавати в овочеві страви, кисломолочні продукти, каші, супи.

Протягом першого місяця такої дієти при дивертикулезе кишечника, що містить велику кількість рослинних харчових волокон, можуть з’явитися або посилитися болю в животі. Тому рекомендується прийом спазмолітичних препаратів, наприклад, но-шпи або мебеверина за 20 — 30 хв до їди вранці і ввечері по 400 мг, метеоспазмил, букопан та інші.

Ефективним джерелом харчових волокон вважається препарати Мукофальк, Файберлекс, Іспагол, Солгар Псілліум, що складаються з оболонок насіння подорожника овального, що виростає в посушливих районах Середземномор’я, Пакистану та Індії. В оболонці насіння подорожника саме цього виду містяться у високій концентрації слизові компоненти, завдяки чому препарат відноситься до м’яких харчовим волокнам.

Мукофальк, на відміну від висівок, майже не має побічними ефектами у вигляді метеоризму і спастичних болів, зате надає протизапальний ефект і значно перевершує пшеничні висівки за ступенем зниження внутрикишечного тиску, ефективно сприяє розмноженню лакто — і біфідобактерій.

Харчові волокна, що входять до складу «Мукофальку», володіють наступними фізико-хімічними характеристиками:

  • Уповільнюють процеси евакуації зі шлунка харчової маси
  • Збільшують в тонкій кишці в’язкість харчових мас
  • Підсилюють утворення слизу на клітинах слизової оболонки товстого кишечника
  • Пов’язують і утримують об’єм води, за кількістю перевершує масу самих волокон, завдяки чому знижують напругу стінок кишечника, зволожують калові маси і забезпечують їх прискорене проходження по кишечнику
  • Збирають і утримують на своїй поверхні в колоїдному стані токсичні елементи зовнішнього і внутрішнього походження
  • Забезпечують додатковою площею корисні мікробні асоціації і, піддаючись ферментативному розкладання мікроорганізмами, стають для останніх енергетичним ресурсом
  • Чи не ускладнюють всмоктування в кишечнику мікроелементів і вітамінів

До харчування хворих дивертикулезом кишечника рекомендується включати:

  • хліб з висівок або білого борошна грубого помелу
  • розсипчасті каші з пшеничної і гречаної круп з рослинним маслом
  • овочеві запіканки
  • овочеві супи на м’ясному бульйоні
  • кисломолочні продукти
  • запечені овочі (при гарній переносимості)

Виключити з раціону бажано в’яжучі та затримують перистальтику харчові продукти. До них відносяться:

  • хліб з борошна вищого сорту дрібного помелу
  • макаронні вироби
  • манна і рисова каші
  • киселі, кава і міцно заварений чай
  • червоне вино, какао і шоколад

Харчові волокна є основним засобом лікування і профілактики дивертикульозу товстого кишечника. При відсутності ускладнених форм захворювання рекомендується їх постійне вживання, за винятком літнього та осіннього сезонів, у зв’язку з включенням в раціон харчування достатньої кількості свіжих овочів, фруктів і зелені.

Медикаментозне лікування

При дивертикулезе кишечника лікувальна тактика визначається загальним станом здоров’я пацієнта, тяжкістю захворювання, наявності ускладнень.

При безсимптомному дивертикулезе

коли захворювання діагностувалося випадково (випадкова знахідка), пацієнту рекомендовано тільки дотримання дієти, зі збільшенням у щоденному раціоні фруктів, овочів, бобів, зернових, споживання не менше 2 літрів рідини на добу (якщо немає протипоказань). За свідченнями можливе застосування пробіотиків (див. Список препаратів аналогів Линекса), ферментних препаратів, лікарських засобів, що знижують метеоризм (причини).

При наявності неускладненого запального процесу

При розвитку запального процесу, симптомів дивертикульозу кишечника, але без серйозних ускладнень, можливо амбулаторне лікування. Крім описаної вище дієти з максимальною кількістю клітковини і питного режиму призначаються:

  • антибіотики широкого спектру дії, препарати 5-аміносаліцилової кислоти, масляної кислоти
  • ферменти для поліпшення травлення
  • стимулятори моторики ШКТ, такі як Домперидон (Мотиліум, Пасажікс, Мотілак), Метоклопромід та ін.
  • спазмолітичні засоби — Ношпа, Дротаверин, Спазмол, Спазмонет
  • проносні засоби — пребіотики (на основі Лактулози — Нормазе, Ромфалак, Порталак сироп, Дюфалак, Лактулоза Полі, Гудлак, Лактулоза Штада, Ліволюк-ПБ).
При прогресуванні захворювання на фоні лікування — показана госпіталізація

Якщо протягом 3 діб проведення терапії поліпшення не настає, то пацієнту показана госпіталізація, з корекцією лікування та визначенням подальшої тактики терапії. Виробляється додаткова діагностика, призначається інфузійна терапія — розчин глюкози, сольові розчини, вирішується питання про хірургічне лікування.

Коли показано хірургічне втручання?

Якщо у пацієнта було 2 нападу дивертикульозу, згідно з останніми клінічних досліджень, доцільно проведення планового хірургічного втручання. Оскільки повторні атаки слабо піддаються медикаментозному лікуванню і, як правило, закінчуються перфорацією кишечника з наступним перитонітом. Більше того, пацієнтам старше 40 років навіть після 1 епізоду дивертикулита рекомендується хірургічне лікування.

Хірургічне лікування полягає у видаленні (резекції) тієї ділянки кишечника, який вражений дивертикулами. Показаннями до операції є такі ускладнення:

  • сильна кровотеча
  • прогресуюча кишкова непрохідність
  • перфорація дивертикула з розвитком перитоніту або заочеревинної флегмони
  • розтин абсцесу, коли розвиваються зовнішні або внутрішні кишкові свищі

У кожному конкретному клінічному випадку обсяг операції визначається індивідуально, іноді при екстреному хірургічному втручанні проводиться виведення кишки неприродним способом на черевну стінку. Своєчасне звернення пацієнта до гастроентеролога і колопроктології, адекватна терапія і планове хірургічне лікування (особливо після нападу) покращують прогноз. У 80% випадків дивертикулез протікає без ускладнень, при ускладненнях ризик рецидиву надалі становить 25%.

Post Comment