Практично у кожного жителя Росії можна знайти в прищепному сертифікаті запис про постановку АКДС або АДС. Ці вакцини мають величезне значення — вони захищають людей, починаючи з раннього віку, від дифтерії. До введення їх масової постановки, це гостре інфекційне захворювання було однією з найчастіших причин дитячої смертності у світі. Через відсутність у людини імунітету, токсини коринебактерій швидко вражали різні органи, приводячи до їх недостатності, розвитку шоку і смерті.


На щастя, у сучасному світі дифтерія у дітей і дорослих має зовсім інші прогноз і перебіг. Вакцинація в корені змінила ситуацію, значно зменшивши поширеність захворювання. Розроблені лікарські препарати та лікарські тактики дозволяють в 96% випадків успішно справлятися з дифтерією. Діагностика захворювання також не представляє труднощі, оскільки точно відомі механізм розвитку і причина цієї патології.

Трохи про бактерії

Збудник дифтерії — Corynebacteria (коринебактерії) diptheriae. Вона досить стійка (виживає при висушуванні, знижених температурах) і добре зберігається в умовах квартири. Щоб її позбутися, потрібно кип’ятити воду близько 1 хвилини, а обробляти побутові предмети або стіни знезаражуючими засобами (хлорка, фенол, хлораміни та ін.) Не менше 10 хвилин. Існує багато її форм, проте симптоми і лікування дифтерії від цього не залежать.

Причина і сприятливі фактори

Дифтерія розвивається тільки з однієї причини — це контакт з хворим або носієм інфекції. Слід зазначити, що в першому випадку (при контакті з хворим) ймовірність заразитися в 10-12 разів вище, але виникає ця ситуація значно рідше. Так як 97% росіян, за даними професора В.Ф. Учайкина, щеплені, бактеріоносії є основними джерелами дифтерії.

Від джерела інфекція передається двома шляхами:

  • Повітряно-крапельним: чхання, кашель, сякання, коли крапельки мокротиння з бактеріями потрапляють на слизові або ранки шкіри іншої людини;
  • Контактно-побутовим: користування загальними предметами / одягом із зараженим, спільне вживання продуктів харчування — через осідання бактерій в навколишньому середовищі.

Слід зазначити, що дифтерію не хворіють здорові і щеплені люди. Факторами, які мають місце перед зараженням, є:

  • Відсутність своєчасної вакцинації (щеплення — АКДС або АДС);
  • Вік від 3-х до 7-ми років — в цьому періоді розвитку мати вже не годує дитину молоком, тому він позбавляється її антитіл. А власний імунітет, на даний момент, тільки формується;
  • Ослаблення імунітету по будь-якої причини (наприкінці менструального циклу; після перенесеного захворювання; наявність гіпотиреозу, ВІЛ, пухлин крові і так далі);
  • Великий період часу, що пройшов після вакцинації, без контактів з хворими (оскільки відбувається ослаблення імунітету проти дифтерії). Щоб захворів доросла людина, необхідне поєднання цього чинника зі зниженням імунітету.

Наявність перерахованих вище факторів призводить до однієї з форм дифтерії. Оскільки захворювання передається повітряно крапельним шляхом, воно швидко поширюється на замкнутих просторах і обмежених колективах, при наявності сприйнятливих людей.

Групами ризику, з розповсюдження інфекції, є:

  • будь організовані групи, де переважають нещеплені люди;
  • вихованці шкіл-інтернатів та дитячих будинків;
  • навчальні колективи (як студенти середніх та вищих навчальних закладів, так і школярі);
  • особи, які проходять службу в армії (частіше новобранці);
  • населення країн «третього світу» і біженці;
  • пацієнти, які перебувають на стаціонарному лікуванні у психоневрологічних диспансерах.

Так як дифтерія поширюється досить швидко, необхідно своєчасно ізолювати хворого. Його розміщують в палатах інфекційного стаціонару за типом «напівбокс» — з власним санвузлом і щільно закривається входом.

Коли заразний хворий?

Інкубаційний період (час від зараження до появи першого симптому) може займати до 10-ти днів. У середньому — близько 2-х. Хворий небезпечний для оточуючих, починаючи з останнього дня інкубаційного періоду і до повного видалення збудника з організму, що можна довести лише бактеріологічним дослідженням.

Класифікація дифтерії

В останньому перегляді міжнародною класифікацією захворювань дифтерія розділяється тільки по розташуванню:

  • Неуточнена — може бути тільки в попередньому діагнозі, оскільки лікар зобов’язаний визначити локалізацію процесу;
  • Глотки;
  • Носоглотки;
  • Гортані;
  • Шкіри;
  • Інша — до неї ставляться рідкісні форми, які зустрічаються в 1-2% випадків (кон’юнктиви, очей, вух і так далі).

Однак, такої класифікації недостатньо, щоб охарактеризувати захворювання. Російські лікарі-інфекціоністи розробили власні принципи систематизації, які застосовуються в клінічній практиці і використовуються для формулювання діагнозу:

Принцип класифікації Форми
По розташуванню
  • Дифтерія верхніх дихальних шляхів (гортань, рото-і носоглотка)
  • Дифтерія нижніх дихальних шляхів (дифтеритический круп). Зустрічається менш ніж в 1% випадків, тому надалі буде розглядатися ураження верхніх дихальних шляхів.
За поширеністю
  • Локалізована — обмежується тільки однією областю (зазвичай, в області зіва);
  • Поширена — захоплює кілька областей.
За наявністю токсину в крові і вираженості симптомів
  • Нетоксической;
  • Субтоксіческая (практично відсутній — імунітет організму успішно справляється з токсином);
  • Токсична;
  • Гіпертоксіческая.

Окремо виділяють геморагічну форму, яка супроводжується кровотечею з ураженого місця. Для успішного лікування, важливо зрозуміти, що це — ознака дифтерії, а не просто травма посудини. Щоб це зробити, досить звернути увагу на стан хворого і інші симптоми.

Симптоми різних форм дифтерії

У більшості вакцинованих людей дифтерія протікає безсимптомно. Вони стають бактеріоносіями і можуть заразити невакцинованого людини, однак така ймовірність в 10-12 разів менше, ніж при контакті з хворим. Якщо бактерії потрапили на слизові сприйнятливого людини, то починається класичне протягом дифтерії. Першими ознаками дифтерії, як правило, є:

  • почервоніння мигдалин;
  • гострий біль при ковтанні;
  • освіту дифтеритической плівки: гладкою, блискучою, сірого або білувато-жовтого кольору. Відокремити її від шкіри не представляється можливим, так як вона з нею досить щільно зрощена. Якщо хворий її відриває — залишається кровоточива ранка, яка повторно затягується плівкою.

Надалі, приєднуються інші симптоми, на підставі яких виділили різні форми дифтерії. Їх важливо відрізняти, щоб правильно оцінити небезпеку для життя пацієнта і вибрати адекватну тактику лікування дифтерії.

Локалізована дифтерія зіва

Це легка форма інфекції, на яку переважно хворіють щеплені діти або дорослі з ослабленим імунітетом. Загальне самопочуття страждає незначно. Може розвиватися млявість, зниження апетиту, безсоння, помірний головний біль. Температура у 35% хворих залишається нормальною, у решти — підвищується до 38-39 о С. Відмітна особливість цієї форми дифтерії — зникнення лихоманки протягом 3-х днів при збереженні місцевих симптомів, до яких відносяться:

  • невелика біль у горлі при ковтанні;
  • збільшення і почервоніння мигдалин;
  • біль при обмацуванні піднижньощелепних і підборідних лімфовузлів. Можливо їх незначне збільшення;
  • освіту дифтеритической плівки.

Як прищепити лімфовузли? При дифтерії часто болючі подніжнечелюстние і підборіддя лімфовузли. Щоб це визначити, потрібно завести пальці під нижню щелепу хворого. «Підгрібаючи» м’які тканини, ви можете відчути невелике округле утворення — це лімфовузол. Прощупайте всю область під нижньою щелепою. Щоб знайти подбородочний вузол, слід повторити дії, але тільки двома пальцями в області під підборіддям.

Залежно від розмірів плівки, виділяють два види локалізованої дифтерії зіву:

  • Островчатую — плівка розташовується у вигляді невеликих утворень на мигдалинах. Найчастіше, вони мають вигляд «шпильки головки». Кількість може бути різним — від 1-2 до 20-ти;
  • Пленчатую — дифтеритическая плівка займає всю поверхню мигдалин.

Прогноз, при адекватному лікуванні, завжди сприятливий. Повне одужання наступає через 2-2,5 тижні.

Поширена дифтерія зіва

Зустрічається досить рідко, переважно у нещеплених дітей у віці 5-7 років. Її симптоми практично ідентичні Плівчастий увазі локалізованої дифтерії. Головна ознака — це велика кількість плівки, яка виходить за межі мигдаликів. Вона може покривати дужки (складки слизової рота, які обмежують мигдалину), язичок, м’яке і тверде небо, задню стінку глотки.

Перебіг поширеної форми більш важкий — з сильною лихоманкою (39-40 о С) на четвертий або п’ятий день захворювання, вираженою слабкістю, відсутністю апетиту і головним болем. Однак її лікування не становить труднощів для сучасної медицини — прогноз також сприятливий.

Субтоксіческая дифтерія зіва

Важка форма інфекції, при якій більш виражені симптоми інтоксикації (слабкість, апатія, головний біль, відсутність апетиту) і поразки лімфовузлів (лімфаденіту). Для неї найбільш характерні симптоми:

  • лихоманка більше 39 о С, яка не знижується протягом довгого часу (4-5 днів, без введення антитоксичної сироватки);
  • болючість лімфатичних вузлів (підборідних, піднижньощелепних і на верхній третині шиї), яка супроводжується їх набряком і збільшенням;
  • дифтеритическая плівка може залишатися як у межах мигдалин, так і вражати навколишнє слизову.

Термін госпіталізації при субтоксической формі, згідно з національними рекомендаціям, повинен становити не менше 30 діб, з яких 25 днів пацієнтові рекомендується дотримуватися постільного режиму. Як правило, така дифтерія піддається лікуванню, проте зникнення всіх симптомів рідко виникає раніше 30-го дня після початку хвороби.

Токсична дифтерія зіва (три ступені)

Часто розвивається у дітей, які не поставили вакцину, з ослабленим імунітетом. При цій формі, протягом перших двох днів відбувається значний вихід дифтеритического токсину в кров хворого, що призводить у нього до розвитку таких симптомів:

  • Моментальне підвищення температури більш 39 о С. Характерний симптом дифтерії у дітей — батьки можуть до хвилини назвати час захворювання;
  • в перші години після зараження виникає плівка на поверхні мигдалин;
  • Виражена слабкість, відсутність апетиту, блювота (не залежить від прийому їжі), сильний головний біль;
  • прискорене серцебиття (більше 90 уд / хв);
  • озноб і блідість шкіри.

На третій день з’являються набряки в області шиї і підборіддя, які свідчать про лімфаденіті. Залежно від їх поширеності, виділяють три ступеня тяжкості токсичної форми:

  • 1 ступінь — до середини шиї;
  • 2 ступінь — до ключиць;
  • 3 ступінь — до передньої стінки грудної клітки.

Після третього доби хвороби у хворого можуть з’явитися: невиразна мова, хрипке дихання, специфічний запах від хворого (нудотно-солодкий). Летальний результат, як правило, не наступає. Своєчасне введення значних доз антитоксичної сироватки дозволяє практично виключити ймовірність смерті хворого і розвитку ускладнень.

Гіпертоксіческая дифтерія зіва

Спостерігається, переважно, у невакцинованих дітей. Ця форма має дуже тяжкий перебіг, яке швидко призводить до смерті. Відрізнити її від інших досить легко. У перший день хвороби, відбувається швидкий (стрибкоподібний) підйом температури до 40 о С і більше. У хворого спостерігається сильна інтоксикація, яка проявляється:

  • втратою свідомості;
  • маренням;
  • багаторазовою блювотою (до 40 разів протягом доби);
  • судомами.

Через кілька годин, після підйому температури, починаються і інтенсивно розвиваються порушення в роботі серця і судин. Падає тиск тиск, у хворого частішає серцебиття. Кров перерозподіляється в організмі, живлячи тільки життєво важливі органи (легені, головний мозок, серце). Весь інший організм «голодує». Зовні можна відзначити сильну блідість, людина нагадує «полотно». На дотик шкіра холодна, щільна.

На тлі цих симптомів, швидко формується плівка в ротовій порожнині. Вона може бути різного розміру. Як правило, вона покриває мигдалини і переходить на небо і задню стінку глотки. Смерть настає протягом перших 2-х днів від гострої серцевої або ниркової недостатності. Ефективного лікування гіпертоксіческой форми дифтерії немає.

Геморагічна дифтерія зіва

Перебіг захворювання схоже з гіпертоксіческой формою. Воно також починається гостро з підвищення температури, вираженої інтоксикації і формування дифтеритической плівки. Як правило, серцево-судинні порушення прогресують повільніше, тому смерть настає на 2-у або третіх тиждень. Одужання настає рідко, навіть на тлі адекватного лікування.

Характерний симптом дифтерії у дітей при геморагічної формі — появи кровотеч різних локалізацій (ясенних, носових, крововиливи на шкірі) на 3-5 дні. Плівка, як і набряки лімфатичних вузлів, набуває багрову забарвлення через «просочування» їх кров’ю.

Локалізована дифтерія носоглотки

На відміну від дифтерії зіва, ураження носоглотки не супроводжується болем при ковтанні. Першим симптомом, як правило, є утруднення / неможливість носового дихання. Він з’являється через утворення плівки на слизовій носа, яка недоступна для простого огляду (виявити її може отоларинголог за допомогою риноскопії).

Так як ця область добре постачається кров’ю, токсини бактерій легко проникають в загальний кровотік, викликаючи інтоксикацію. Приєднуються наступні симптоми:

  • підвищення температури до 39 о С;
  • слабкість і апатія;
  • головний біль;
  • зниження / відсутність апетиту.

У деяких випадках, хвороба починає проявлятися в першу чергу ознаками інтоксикації з наступним формуванням дифтеритической плівки. Перебіг локалізованої дифтерії носоглотки досить індивідуально, однак незмінно має сприятливий прогноз.

Локалізований круп

Дифтерія гортані, згідно з національними рекомендаціями, називається «локалізований круп». Завдяки широкому впровадженню вакцинації, з Росії це захворювання практично пішло — частота зустрічальності не більше 0,5%. Воно може розвиватися тільки у нещеплених частини населення.

На відміну від дифтерії зіву і носоглотки, локалізований круп небезпечний не інтоксикацією, а механічним звуженням гортані, яке поступово розвивається у хворого. Хвороба послідовно проходить кілька стадій:

Стадія Характерні симптоми При огляді видно Час появи
Катаральна
  • Осиплість голосу — перший симптом;
  • Невелике підвищення температури (до 38 о С);
  • Вологий кашель.
Зовнішніх ознак немає На 1-2 добу після початку захворювання
СТЕНОТИЧНИМ
  • Відсутність голосу — людина може вимовляти слова тільки пошепки або мова неможлива;
  • Беззвучний сухий кашель;
  • Слабкість, неспокій, підвищена стомлюваність.
  • Грудна клітка кілька «втягується» в області над- і підключичних ямок, між ребрами і в яремній ямці (відразу над грудиною);
  • У хворого є незначна блідість.
Найчастіше, після другої доби. Тривалість від 1-2 годин до декількох днів.
Предасфіктіческая
  • Ослаблення дихання;
  • Почастішання серцебиття;
  • Наростаюче занепокоєння.
  • Більша втягнення вищеперелічених місць;
  • Сильне потовиділення;
  • Збліднення шкіри.
Відразу після стенотической. Триває до 2-х годин. Якщо не надати допомогу (зробити інтубацію), то перейде в асфіктичному стадію.
Асфіктичному
  • Різка слабкість і нерухомість хворого (через кисневе голодування);
  • Помутніння свідомості;
  • Уповільнення серцебиття, зупинка серця і смерть.
  • Хворий дуже блідий;
  • Пульс практично відсутня;
  • Дихальних рухів майже немає.
Після предасфіктіческой. Тривалість від 1-2 хвилини. Максимально 10-20 хвилин.

Поширений круп

Ця форма дифтерії вражає гортань, трахею і бронхи. Вона протікає значно важче — в перші дні з’являються симптоми дихальної недостатності:

  • змішана задишка (навіть у спокої) — хворий не може вдихнути і видихнути;
  • блідість — «мармурова шкіра»;
  • поверхневе часте дихання (може бути до 40-60 / хвилину);
  • часте серцебиття.

Також може приєднуватися вологий кашель з виділеннями у вигляді плівки (мається домішка крові). Симптомів інтоксикації практично немає. Летальний результат настає швидко (протягом декількох днів). Лікувати цю форму дифтерії дуже важко — значно простіше запобігти її виникненню постановкою вакцини.

Ускладнення

Важкі форми дифтерії (токсична і гіпертоксіческая) часто призводять до розвитку ускладнень, які пов’язані з поразкою:

  • Нирок (нефротичний синдром) — не небезпечний стан, наявність якого можна визначити тільки по аналізу сечі і біохімії крові. При ньому не виникає додаткових симптомів, які погіршують стан хворого. Нефротичний синдром повністю зникає до початку одужання;
  • Нервів — це типове ускладнення при токсичній формі дифтерії. Може проявлятися двома варіантами:
      • Повним / частковим паралічем черепних нервів — дитині важко ковтати тверду їжу, він «поперхивается» рідкою їжею, може двоїтися в очах або опускатися повіку;
      • Полирадикулоневропатий — цей стан проявляється зниженням чутливості на кистях і стопах (тип «рукавичок і шкарпеток»), частковими паралічами на руках і ногах.

Симптоми ураження нервів, як правило, повністю проходять протягом 3-х місяців;

  • Серця (міокардит) — дуже небезпечний стан, тяжкість якого залежить від часу появи перших ознак міокардиту. Якщо проблеми з серцебиттям з’являються на першому тижні — швидко розвивається ОСН (гостра серцева недостатність), яка може призвести до смерті. Виникнення симптомів після 2-го тижня має сприятливий прогноз, так як можна домогтися повного одужання пацієнта.

З інших ускладнень можна відзначити тільки анемію (недокрів’я) у пацієнтів з геморагічної дифтерією. Вона рідко проявляється симптомами, проте легко визначається за допомогою загального аналізу крові (зниження гемоглобіну та еритроцитів).

Діагностика

Крім збору скарг і опису розвитку захворювання, необхідно оглянути хворого. Слід звернути увагу на хворобливість лімфовузлів і наявність набряку шиї.

Як визначити набряк шиї? Для цього слід притиснути шкіру пальцем на 5-7 секунд і відпустити. Якщо в цьому місці залишиться ямочка, яка поступово зникає — це достовірний ознака набряку.

Стандарти лікарської допомоги (МЕС) передбачають обов’язкове проведення наступних досліджень:

  • Загальний аналіз крові — для виявлення ознак бактеріального запалення (ШОЕ більше 20, збільшення нейтрофілів);
  • Загальний аналіз сечі — для виключення ускладнень з боку нирок. Патологічні ознаки: наявність білка більше 0,3; більше 2-х еритроцитів, наявність ниркового епітелію (більше 5) або циліндрів;
  • Взяття мазка із зіву і носа для бактеріологічного дослідження — необхідна процедура для підтвердження діагнозу «Дифтерія». Вона не вимагає підготовки хворого і займає не більше 10-ти хвилин. Результати будуть готові не більше ніж через п’ять днів;
  • ЕКГ — оцінка функції серця необхідно, щоб не пропустити початок ускладнень при дифтерії у вигляді його недостатності.
  • Біохімія крові (АЛТ, АСТ, Білірубін, сечовини, креатиніну) — перші три параметри необхідні для оцінки функції печінки, останні два — нирок.
Біохімічний показник Норма
АСТ до 45 МО / л (значимо при підвищенні в 2-3 рази)
АЛТ до 40 МО / л (значимо при підвищенні в 2-3 рази)
Білірубін (загальний) 5,1 — 17 мкмоль / л
Сечовина 2,8-7,5 ммоль / л
Креатинін
  • для чоловіків 74-110 мкмоль / л;
  • для жінок 60-100 мкмоль / л.

Всі інші обстеження призначаються лікарем індивідуально, залежно від складності діагнозу або появи ускладнень у пацієнта.

Лікування

Принципи лікування однакові при будь-яких формах дифтерії. Головне — це своєчасне введення протівотоксіческім сироватки, яка допомагає навіть при важких формах хвороби.

Застосування антибіотиків не обов’язково, проте вони можуть призначатися на розсуд лікаря. Препаратом вибору для дітей, за рекомендаціями ВООЗ, є Джозаміцин (Вільпрафен). При дифтерії у дорослих можна призначити Кліндаміцин. Дози і кількість прийому визначається індивідуально, залежно від тяжкості стану.

Важливим компонентом лікування є зняття інтоксикації у хворого. Для цього йому внутрішньовенно капають фізіологічний розчин натрію хлориду або розчин глюкози. Можливе застосування і інших препаратів (гемодез, реополіглюкін), які призначаються при важкому стані пацієнта.

При наявності ускладнень, терапія значно розширюється. В даний час, існують складні схеми лікування міокардитів і поліневритів, які довели свою ефективність. Проте слід розуміти, що лікарі не всесильні, тому при важких формах дифтерії з вираженими ускладненнями трапляються летальні випадки.

Профілактика

Запобігти розвитку небезпечних форм захворювання досить просто — для цього необхідно своєчасно поставити щеплення проти дифтерії (див. Календар щеплень дітям). В даний час, використовують комбіновані вакцини — АКДП або АДС, які забезпечують оптимальний ефект при мінімумі побічних ефектів.

Як правильно ставити щеплення?

АКДС вводять дитині три рази: в 3, 4,5 і 6 місяців. Скорочувати інтервал не можна, трохи збільшити — можна (наприклад, після перенесеного захворювання). Після вакцини за дитиною слід спостерігати 30 хвилин, щоб виключити алергічні реакції. АКДС не можна ставити дітям, які перенесли коклюш або мають на неї алергію. У цьому випадку, використовують АДС-вакцину.

Підтримка хорошого імунітету

Дифтерія — захворювання, яке легше профілактувати, ніж лікувати. Своєчасні дії батьків для створення гарного імунітету у дитини, допоможуть йому уникнути гострої інфекції в майбутньому.

До неспецифічним заходам з профілактики дифтерії відноситься підтримка хорошого імунітету. Для цього можна використовувати загартовування (не раніше, ніж з 5-ти років), помірні фізичні навантаження, повноцінне харчування (з включенням в раціон вітамінів, мінералів та інших нутрієнтів), свіже повітря.

Найчастіші запитання пацієнтів (або їх батьків)

Чи зможе дитина, яка переніс дифтерію, захворіти їй ще раз?

Ймовірність повторного захворювання — не більше 5%. І навіть якщо це трапитися, дитина перенесе легку форму дифтерії.

Чи потрібно знімати плівку, яка утворюється в роті у дитини?

Категорично ні. Після адекватного лікування антитоксином вона відокремитися самостійно, а на її місці буде нова слизова. Якщо людина її самостійно зніме — утворюється рана, яка незабаром повторно затягнеться цією плівкою.

Чому в одних нещеплених дітей виникає токсична форма, а у інших — тільки поширена?

Це визначається станом імунітету у дитини. Якщо він добре розвинений і дитина не переносив інших інфекційних захворювань в найближчому минулому, більше ймовірність розвитку поширеної форми.

Щеплення досить дорога, а в інтернеті пишуть, що вона неефективна — чи варто її взагалі ставити?

Клінічними дослідженнями ВООЗ і російських інфекціоністів доведена ефективність вакцин АКДС і АДС. Це щеплення має середню вартість 600-800 рублів по Росії, що може стати проблемою для сімейного бюджету (особливо багатодітних сімей). Однак дитячий труна коштує набагато дорожче, ніж АКДС. А ймовірність того, що він знадобитися батькам дитини без вакцини, істотно зростає.

Щеплення від дифтерії має побічні ефекти?

У ході численних досліджень, доведена можливість виникнення тільки 4-х побічних ефектів:

      • Лихоманки (37-38 о С);
      • Слабкості;
      • Почервоніння в місці уколу;
      • Поява невеликого набряку (після ін’єкції).

Потрібно дорослим повторно вакцинуватися?

ВООЗ не бачить у цьому необхідності. Однак якщо ви припускаєте в найближчому майбутньому контакт з хворим — зверніться до лікаря. Він призначить вам аналіз для визначення антитіл до токсину коринебактерій у вашій крові. Якщо їх недостатньо — рекомендується одноразово поставити АДС.

Post Comment