На сьогоднішній день невиношування вагітності вважається однією з найбільш важливих проблем акушерства, враховуючи різноманіття причин і все більш зростаючий відсоток перинатальних втрат. Згідно зі статистичними даними, кількість врахованих випадків невиношування вагітності складає 10 — 25%, причому 20% з них відносяться до звичного викидня, а 4 — 10% є передчасними пологами (щодо загального числа пологів).


Що означає цей термін

  • Тривалість вагітності становить 280 днів або 40 тижнів (10 акушерських місяців).
  • Пологами вчасно вважаються ті пологи, які трапилися в межах 38 — 41 тижні.
  • Невиношуванням вагітності називають мимовільне її переривання, яке настало в терміни від запліднення (зачаття) до 37 тижнів.

До звичного невиношування вагітності відносять випадки мимовільного переривання вагітності, які мали місце двічі і більше разів поспіль (включаючи завмерла вагітність і антенатальную загибель плода). Частота звичного невиношування по відношенню до загальної кількості всіх вагітностей досягає 1%.

Ризики невиношування вагітності прямо пропорційні кількості попередніх мимовільних переривань в анамнезі. Так, доведено, що ризик переривання нової вагітності після першого мимовільного аборту дорівнює 13 — 17%, після двох викиднів / передчасних пологів він досягає 36 — 38%, а після трьох мимовільних переривань становить 40 — 45%.

Тому кожну подружню пару, у якої було 2 мимовільних переривання вагітності, варто ретельно обстежити і пролікувати на етапі планування вагітності.

Крім того, доведено, що вік жінки має пряме відношення до ризику мимовільних абортів на ранніх термінах. Якщо у жінок, що знаходяться у віковій категорії від 20 до 29 років можливість спонтанного аборту дорівнює 10%, то в 45 років і після він досягає 50%. Ризик переривання вагітності із збільшенням віку матері пов’язують зі «старінням» яйцеклітин і зростанням кількості хромосомних порушень у ембріона.

Класифікація

Класифікація невиношування вагітності включає кілька пунктів:

Залежно від терміну виникнення

  • мимовільний (спонтанний або спорадичний) аборт поділяється на ранній (до 12 тижнів гестації) і пізній з 12 по 22 тиждень. До мимовільних викиднів відносять всі випадки переривання вагітності, які трапилися до 22 тижнів або з масою тіла плода менше 500 гр., Незалежно від наявності / відсутності ознак його життя .;
  • передчасні пологи, які розрізняють за термінами (згідно ВОЗ): з 22 по 27 тиждень сверхранние передчасні пологи, пологи, які трапилися з 28 по 33 тиждень, називаються ранніми передчасними пологами і з 34 по 37 тиждень — передчасні пологи.

В залежності від стадії аборти і передчасні пологи діляться на:

  • мимовільний аборт: загроза аборту, аборт в ходу, неповний аборт (із залишками плодового яйця в матці) і повний аборт;
  • передчасні пологи, у свою чергу класифікуються як: загрозливі, що починаються (на цих стадіях родову діяльність ще можна загальмувати) і що почалися.

Окремо виділяють інфікований (септичний) аборт, який може бути кримінальним, і не відбувся аборт (завмерла або розвивається вагітність).

Причини невиношування

Список причин невиношування вагітності вельми численний. Його можна розбити на дві групи. До першої групи входять соціальні та біологічні фактори, до яких відносяться:

  • невлаштованість чи незадоволеність сімейним життям
  • занадто юний або пізній репродуктивний вік жінки
  • низький соціальний стан і матеріальний дохід
  • незадовільне харчування
  • професійні шкідливості
  • несприятлива екологічна обстановка
  • шкідливі звички.

До другої групи належать медичні причини, які обумовлені або станом ембріона / плода, або станом здоров’я матері / батька.

Генетичні причини невиношування

Генетичне невиношування наголошується в 3 — 6% випадків втрат вагітностей, причому з цієї причини близько половини вагітностей переривається тільки в першому триместрі, що пов’язують з природним відбором. При обстеженні подружжя (дослідження каріотипу) у приблизно 7% зірваних батьків виявляються збалансовані хромосомні перебудови, які ніяк не відбиваються на здоров’ї чоловіка або дружини, але при мейозі виникають труднощі в процесах спаровування і поділу хромосом. Внаслідок чого формуються незбалансовані хромосомні перебудови у ембріона, і він стає або нежиттєздатний і вагітність переривається, або є носієм важкої хромосомної аномалії. Можливість народження дитини з важкої хромосомною патологією у батьків, які мають збалансовані хромосомні перебудови, дорівнює 1 — 15%.

Але в багатьох випадків генетичні фактори невиношування (95) представлені зміною набору хромосом, наприклад, моносомія, коли втрачається одна хромосома або трисомія, при якій є додаткова хромосома, що є результатом помилок при мейозі внаслідок впливу шкідливих факторів (прийом ліків, опромінення, хімічні шкідливості та інші). Також до генетичних чинників належить і поліплоїдія, коли хромосомний склад збільшується на 23 хромосоми або повний гаплоїдний набір.

Діагностика

Діагностика генетичних факторів звичного невиношування починається зі збору анамнезу в обох батьків та їх близьких родичів: чи є спадкові захворювання в сім’ї, чи є родичі з вродженими аномаліями, малися / маються діти із затримкою розумового розвитку у подружжя, чи були у подружжя або їхніх родичів безпліддя або невиношування вагітності неясного генезу, а також випадки ідіопатичною (неутонченной) перинатальної смертності.

Додаткові методи обстеження

Зі спеціальних методів обстеження показано обов’язкове дослідження каріотипу подружжя (особливо при народженні дитини з вродженими вадами розвитку і при наявності звичного невиношування на ранніх стадіях). Також показано цитогенетичне дослідження абортусів (визначення каріотипу) у випадках мертвонародження, викидня та малюкової смертності.

Якщо в каріотипі у одного з батьків виявляються зміни, показана консультація генетика, який оцінить ступінь ризику народження хворої дитини або, при необхідності, порекомендує використовувати донорську яйцеклітину або сперматозоїди.

Ведення вагітності

У разі настання вагітності проводиться обов’язкова пренатальна діагностика (біопсія хоріона, кордоцентез або амніоцентез) з метою виявлення грубої хромосомної патології ембріона / плода і можливого переривання вагітності.

Анатомічні причини невиношування

Список анатомічних причин невиношування вагітності включає:

  • вроджені вади розвитку (формування) матки, до яких відносяться її подвоєння, дворога і сідлоподібна матка, матка з одним рогом, внутрішньоматкова перегородка повна чи часткова;
  • анатомічні дефекти, що з’явилися протягом життя (внутрішньоматкові синехії, підслизова міома, поліп ендометрія)
  • істміко-цервікальна недостатність (неспроможність шийки матки).

Звичне невиношування, обумовлене анатомічними причинами становить 10 — 16%, причому на частку вроджених вад розвитку 37% припадає на дворогу матку, 15% на сідловидну, 22% на перегородку в матці, 11% на подвійну матку і 4,4% на матку з одним рогом.

Невиношування при анатомічних маткових аномаліях обумовлено або невдалої імплантацією заплідненої яйцеклітини (безпосередньо на перегородці або поруч з міоматозним вузлом) або недостатнім кровопостачанням слизової матки, гормональними розладами або хронічним ендометритом. Окремим рядком виділяється істміко-цервікальна недостатність.

Діагностика

В анамнезі є вказівки на пізні викидні і передчасні пологи, а також патологія сечовивідних шляхів, що часто супроводжує вади розвитку матки та особливості становлення менструального циклу (була гематометра, наприклад, при рудиментарному розі матки).

Додаткові методи обстеження

З додаткових методів при невиношуванні, причиною якого виступають анатомічні зміни, застосовують:

  • метросальпінгографія, яка дозволяє визначити форму маткової порожнини, виявити наявні підслизові міоматозні вузли і поліпи ендометрію, а також визначити наявність синехій (спайок), внутрішньоматкової перегородки і прохідність труб (проводиться в 2 фазу циклу);
  • гістероскопія дозволяє побачити оком порожнину матки, характер внутрішньоматкової аномалії і при необхідності провести розсічення синехій, видалення підслизового вузла або поліпів ендометрія;
  • УЗД матки дозволяє діагностувати підслизову міому і внутрішньоматкові синехії в першій фазі, а в другій виявляє перегородку в матці і дворогу матку;
  • в деяких складних ситуаціях використовують магнітно-резонансну томографію органів малого тазу, яка дозволяє виявити аномалії розвитку матки з супутньою атипової локалізацією органів в малому тазу (особливо у разі наявності рудиментарного маточного роги).

Лікування

Лікування звичного невиношування, обумовлене анатомічної патологією матки, полягає в оперативному иссечении перегородки матки, внутрішньоматкових синехій і підслизових міоматозних вузлів (переважно під час проведення гістероскопії). Ефективність хірургічного лікування даного виду невиношування досягає 70 — 80%. Але у випадку жінок з нормальним перебігом вагітності та пологів у минулому, а потім з повторюваними викиднями і мають вади розвитку матки оперативне лікування не має ефекту, що, можливо, пов’язане з іншими причинами невиношування.

Після хірургічного лікування з метою поліпшення росту слизової матки показаний прийом комбінованих оральних контрацептивів протягом 3 місяців. Також рекомендовано фізіотерапія (електрофорез з сульфатом цинку, магнітотерапія).

Ведення вагітності

Вагітність на тлі дворогій матки або при її подвоєнні протікає із загрозою невиношування в різні терміни і з розвитком плацентарної недостатності і затримкою розвитку плода. Тому вже з ранніх строків при виникненні кровотечі рекомендовано постільний режим, гемостатики (дицинон, Транексам), спазмолітики (но-шпа, магне-В6) і заспокійливі препарати (пустирник, валеріана). Також показаний прийом гестагенів (утрожестан, дюфастон) до 16 тижнів.

Істміко-цервікальна недостатність

ІЦН служить однією з найбільш частих факторів невиношування в пізніх термінах, переважно у 2 триместрі. Істміко-цервікальна недостатність розцінюється як неспроможність шийки, коли вона не може перебувати в зімкнутому положенні, а в міру прогресування коротшає і розкривається, а цервікальний канал розширюється, що веде до пролабированию плодового міхура, його розкриття і відходженню вод і закінчується пізнім викиднем або передчасними пологами . Розрізняють ІЦН функціонального (гормональні збої) і органічного (посттравматичного) характеру. Дана причина звичного невиношування зустрічається в 13 — 20% випадків.

Діагностика

Оцінити ризик розвитку функціональної ІЦН до вагітності неможливо. Але при наявності посттравматичної ІЦН показано проведення метросальпінгографії наприкінці 2 фази циклу. Якщо діагностується розширення внутрішнього зіву більше 6 — 8 мм, ознака розцінюється як несприятливий, а жінка з настала вагітністю вноситься в групу високого ризику з невиношування.

Під час вагітності показано щотижня (починаючи з 12 тижнів) проводити оцінку стану шийки (її огляд у дзеркалах, УЗ-сканування шийки і визначення її довжини, а також стану внутрішнього зіву за допомогою трансвагінального УЗД).

Лікування

Лікування невиношування до вагітності полягає в оперативному втручанні на шийці матки (при посттравматичної недостатності), яке полягає в пластиці шийки.

При настанні вагітності проводиться хірургічна корекція шийки (ушивання) у строках з 13 по 27 тиждень. Показаннями для оперативного лікування є розм’якшення і вкорочення шийки, розширення зовнішнього зіву і розкривається внутрішній зів. У післяопераційному періоді здійснюється контроль вагінальних мазків і при необхідності корекція мікрофлори піхви. У разі підвищеного тонусу матки призначаються токолитики (гініпрал, партусистен). Подальше ведення вагітності включає огляд швів на шийці кожні 2 тижні. Шви знімають в 37 тижнів або при виникненні екстреної ситуації (підтікання або вилиття вод, поява кров’яних виділень з матки, прорезка швів і в разі початку регулярних переймів незалежно від терміну гестації).

Ендокринні причини невиношування

Невиношування, обумовлене гормональними причинами, зустрічається в 8 — 20%. У перших рядах стоять такі патології, як недостатність лютеїнової фази, гіперандрогенія, гіперпролактинемія, дисфункція щитовидки і цукровий діабет. Серед звичного невиношування ендокринного генезу недостатність лютеїнової фази зустрічається в 20 — 60% і обумовлена ​​низкою факторів:

  • збій синтезу ФСГ і ЛГ в 1 фазу циклу;
  • ранній чи пізній сплеск викиду ЛГ;
  • гіпоестрогенія, як відображення неповноцінного дозрівання фолікулів, що обумовлено гіперпролактинемією, надлишком андрогенів і гіпотиреозом.

Діагностика

При вивченні анамнезу звертають увагу на пізнє становлення менструальної функції і нерегулярність циклу, різку прибавку маси тіла, наявне безпліддя або звичні мимовільні аборти в ранніх стадіях. При огляді оцінюється статура, зріст і вагу, гірсутизм, ступінь вираженості вторинних статевих ознак, присутність «розтяжок» на шкіру, молочні залози для виключення / підтвердження галактореи. Також оцінюється графік базальної температури протягом 3 циклів.

Додаткові методи обстеження

  • Визначення рівня гормонів

У 1 фазу досліджують вміст ФСГ і ЛГ, пролактину, тиреотропного гормону і тестостерону, а також 17-ОП і ДМЕМ. В 2 фазу визначають рівень прогестерону.

  • УЗД

Проводиться УЗ-моніторинг. У 1 фазу діагностується патологія ендометрія і наявність / відсутність полікістозних яєчників, а в 2 фазу вимірюється товщина ендометрію (в нормі 10 — 11 мм, що збігається з рівнем прогестерону).

  • Біопсія ендометрія

Для підтвердження недостатності лютеїнової фази аспірацію ендометрія виробляють напередодні менструації.

Лікування

У разі підтвердження недостатності лютеїнової фази необхідно виявити і усунути її причину. При НЛФ на тлі гіперпролактинемії показано проведення МРТ головного мозку або рентгенографія черепа (оцінити турецьке сідло — виключити аденому гіпофіза, що вимагає оперативного втручання). Якщо патології гіпофіза не виявлено, ставиться діагноз функціональної гіперпролактинемії і призначається терапія бромкриптином. Після настання вагітності препарат відміняють.

У разі діагностики гіпотиреозу призначається лікування левотироксином натрію, яке продовжують після настання вагітності.

Безпосередня терапія НЛФ проводиться одним із способів:

  • стимуляція овуляції кломіфеном з 5 по 9 день циклу (не більше 3 циклів підряд);
  • замісне лікування препаратами прогестерону (утрожестан, дюфастон), що підтримує повноцінну секреторну трансформацію ендометрія у разі збереженої овуляції (після настання вагітності терапію прогестеронові препаратами продовжують).

Після застосування будь-якого способу лікування НЛФ і настання вагітності продовжують лікування препаратами прогестерону до 16 тижнів.

Наднирковозалозна гіперандрогенія або адреногенітальний синдром

Дане захворювання відноситься до спадкових і обумовлено порушенням продукції гормонів кори надниркових залоз.

Діагностика

В анамнезі є вказівки на пізніше менархе і подовжений цикл аж до олигоменореи, мимовільні аборти в ранніх термінах, можливо безпліддя. При огляді виявляють акне, гірсутизм, статура за чоловічим типом і збільшений клітор. За графіками базальної температури визначаються ановуляторні цикли, що чергуються з овуляторні на тлі НЛФ. Гормональний статус: високий вміст 17-ОП і ДМЕМ. Дані УЗД: яєчники не змінені.

Лікування

Терапія полягає в призначенні глюкокортикоїдів (дексаметазон), які пригнічують надлишкову продукцію андрогенів.

Ведення вагітності

Лікування дексаметазоном продовжують після настання вагітності аж до пологів.

Яєчникова гіперандрогенія

Інша назва захворювання — полікістоз яєчників. В анамнезі є вказівки на пізніше менархе і порушення циклу за типом олігоменореї, рідкісні та заканчивающие ранніми викиднями вагітності, тривалі періоди безпліддя. При огляді відзначається підвищений оволосіння, акне і стрії, надмірна вага. За графіками базальної температури періоди ановуляції чергуються з овуляторні циклами на тлі НЛФ. Гормональний рівень: високі показники тестостерону, можливе підвищення ФСГ і ЛГ, а ультразвукове дослідження виявляє полікістоз яєчників.

Лікування

Терапія гіперандрогенії яєчникового генезу полягає в нормалізації ваги (дієта, фізичне навантаження), стимуляції овуляції кломіфеном і підтримці 2 фази циклу гестагеннимі препаратами. За показниками проводиться оперативне втручання (клиноподібна висічення яєчників або лікування лазером).

Ведення вагітності

При настанні вагітності призначаються препарати прогестерону до 16 тижнів і дексаметазон до 12 — 14 тижнів. Здійснюється перевірка стану шийки матки і при розвитку ІЦН проводиться її ушивання.

Інфекційні причини невиношування

Питання про значущість інфекційного фактора як причини повторних втрат вагітності досі залишається відкритим. У разі первинного інфікування вагітність припиняється в ранніх термінах, що обумовлено ушкодженнями ембріона, які несумісні з життям. Однак у більшості пацієнток зі звичним невиношуванням та наявним хронічним ендометритом відзначається переважання в ендометрії кілька видів патогенних мікробів і вірусів. Гістологічна картина ендометрія у жінок зі звичним викиднем в 45 — 70% випадків свідчить про наявність хронічного ендометриту, причому в 60 — 87% відзначається активізація умовно-патогенної флори, що провокує активність імунопатологічних процесів.

Діагностика

При невиношуванні інфекційного генезу в анамнезі є вказівки на пізні викидні і передчасні пологи (так, до 80% випадків передчасного відходження вод є наслідком запалення плодових оболонок). Додаткове обстеження (на стадії планування вагітності) включає:

  • мазки з піхви і шийного каналу;
  • бак. посів вмісту каналу шийки та кількісне визначення ступеня обсеменаціі патогенними та умовно-патогенними бактеріями;
  • виявлення статевих інфекцією методом ПЛР (гонорея, хламідіоз, трихомоноз, вірусу герпесу і цитомегаловірусу);
  • визначення імунного статусу;
  • визначення імуноглобулінів в цитомегаловірусу і вірусу простого герпесу в крові;
  • дослідження інтерферонового статусу;
  • визначення рівня протизапальних цитокінів в крові;
  • біопсія ендометрія (вишкрібання порожнини матки) в 1 фазу циклу з наступним гістологічним дослідженням.

Лікування

Лікування невиношування інфекційної природи полягає в призначенні активної імунотерапії (плазмаферез і гоновакціна), антибіотиків після провокації і протигрибкових та противірусних препаратів. Лікування підбирається індивідуально.

Ведення вагітності

При настанні вагітності здійснюється контроль стану піхвової мікрофлори, а також проводяться дослідження на наявність патогенних бактерій і вірусів. У першому триместрі рекомендується іммуноглобулінтерапія (введення людського імуноглобуліну тричі через день) і проводиться профілактика фетоплацентарної недостатності. У 2 і 3 триместрах повторюють курси іммуноглобулінтерапіі, до яких приєднують введення інтерферону. У разі виявлення патогенної флори призначаються антибіотики і одночасне лікування плацентарної недостатності. При розвитку загрозу переривання жінку госпіталізують.

Імунологічні причини невиношування

На сьогоднішній день відомо, що приблизно 80% всіх «незрозумілих» випадків неодноразових переривань вагітності, коли були виключені генетичні, ендокринні та анатомічні причини, обумовлено імунологічними порушеннями. Всі імунологічні порушення поділяють на аутоімунні та аллоіммунние, які призводять до звичного невиношування. У разі аутоімунного процесу виникає «ворожість» імунітету до власних тканин жінки, тобто виробляються антитіла проти власних антигенів (антифосфоліпідні, антитиреоїдні, антинуклеарні аутоантитіла). Якщо вироблення антитіл організмом жінки спрямована на антигени ембріона / плода, які він отримав від батька, говорять про аллоіммунних порушеннях.

Антифосфоліпідний синдром

Частота АФС серед жіночого населення досягає 5%, а причиною звичного невиношування АФС є в 27 — 42%. Провідним ускладненням даного синдрому є тромбози, ризик тромботичних ускладнень збільшується в міру прогресування вагітності і після пологів.

Обстеження та медикаментозна корекція жінок з АФС повинна починатися на стадії планування вагітності. Проводиться проба на вовчаковий антикоагулянт і наявність антифосфоліпідних антитіл, якщо вона позитивна, показаний повтор проби через 6 — 8 тижнів. У разі повторного отримання позитивного результату ще до настання вагітності слід починати лікування.

Лікування

Терапія АФС призначається індивідуально (оцінюється вираженість активності аутоімунного процесу). Призначаються антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота) спільно з вітаміном Д і препаратами кальцію, антикоагулянти (еноксапарин, далтепарин натрію), невеликі дози глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазон), за показаннями плазмаферез.

Ведення вагітності

Починаючи з перших тижнів вагітності, здійснюють контроль активності аутоімунного процесу (визначають вовчаковий антикоагулянт, титр антифосфоліпідних антитіл, оцінюють гемостазіограми) і підбирають індивідуальну схему лікування. На тлі лікування антикоагулянтами в перші 3 тижні призначається ОАК і визначення вмісту тромбоцитів, а потім контроль рівня тромбоцитів двічі на місяць.

УЗД плоду проводиться з 16 тижнів і кожні 3 — 4 тижні (оцінка фетометричних показників — ріст і розвиток плоду і кількості амніотичної рідини). У 2 — 3 триместрах дослідження роботи нирок і печінки (наявність / відсутність протеїнурії, рівень креатиніну, сечовини і печінкових ферментів).

Доплерографія з метою виключення / підтвердження плацентарної недостатності, а з 33 тижнів проведення КТГ для оцінки стану плода та вирішення питання про термін і метод розродження. У пологах і напередодні контроль гемостазіограми, а в післяпологовому періоді продовжують курс глюкокортикоїдів протягом 2 тижнів.

Профілактика невиношування

Неспецифічні профілактичні заходи з невиношування вагітності полягають у відмові від шкідливих звичок і абортів, веденні здорового способу життя та ретельного обстеження подружньої пари і корекції виявлених хронічних захворювань при плануванні вагітності.

Якщо в анамнезі є вказівки на мимовільні аборти і передчасні пологи, жінку включають в групу високого ризику по звичного невиношування, а подружжю рекомендують пройти наступне обстеження:

  • групи крові і резус-фактора в обох подружжя;
  • консультація генетика і каріотипування подружжя за наявності в анамнезі ранніх викиднів, антенатальної загибелі плоду, народженні дитини з внутрішньоутробними аномаліями розвитку і наявних спадкових захворюваннях;
  • обстеження на статеві інфекції обом подружжю, а жінці на TORCH-інфекції;
  • визначення гормонального статусу у жінки (ФСГ, ЛГ, андрогени, пролактин, тиреотропні гормони);
  • виключити цукровий діабет у жінки;
  • у разі виявлення анатомічних причин невиношування провести хірургічну корекцію (видалення міоматозних вузлів, внутрішньоматкових синехій, пластика шийки матки та інше);
  • прегравідарна лікування виявлених інфекційних захворювань і гормональна корекція ендокринних порушень.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова

Post Comment