Травма щиколотки становить до 70% від усіх пошкоджень гомілковостопного суглоба і є актуальною оскільки призводить до тривалої втрати працездатності. Оперативні втручання на щиколотці складають 60% від усіх травматологічних манпуляцій.


Кісточка — дистальний (далекий) відділ мало- і великогомілкової кістки гомілки. Зовнішня і внутрішня щиколотки входять до складу голеностопа, утворюють «вилку» цього суглоба і відповідають за його стабілізацію. Візуально щиколотки визначаються як мале і велике піднесення стопи.

Причини перелому кісточок

Травматичні причини: Патологічні причини: Фізіологічні причини:
  • Удар або пряма травма (пошкоджується як суглоб, так і кісточка)
  • Неправильний упор на стопу або непряма травма (виникає частіше ніж попередня і характеризується осколковим переломом однієї або обох гомілок з одночасним ушкодженням сухожильного апарату, а також повним або частковим вивихом суглоба)
  • Тривалий прийом пероральних контрацептивів
  • Аліментарна недостатність кальцію
  • Стан після видалення паращитовидних залоз
  • Патологія наднирників
  • Гіповітаміноз (особливо D)
  • Атрофічний гастрит
  • Остеопороз
  • Остеоартроз
  • Не закриття точок окостеніння
  • Онкологічні процеси кісткової системи
  • Хронічний остеомієліт
  • Туберкульоз кісткової системи
  • Пубертатний (інтенсивний ріст) період
  • Вагітність
  • Літній вік (особливо у жінок)

Види

  • Перелом кісточки із зсувом або без зміщення кісткових уламків.
  • Перелом щиколотки з вивихом, підвивихи або без вивиху стопи.
  • Відкритий або закритий переломи.
  • Перелом зовнішньої щиколотки, внутрішньої або їх поєднання.

Симптоми

Біль

Дуже сильний біль виникає в момент травми і триває протягом декількох годин, після чого, за умови знерухомлення кінцівки, незначно вщухає. Іноді больовий синдром не виникає на самому початку, а починається через деякий час. Це пояснюється великим викидом гормону надниркових залоз — адреналіну. Такий прояв характерно для невеликих переломів без зміщення відламків кістки і значного пошкодження сухожильно-м’язового апарату голеностопа. Сильний біль виникає при пальпації пошкодженої ділянки або спробі упору на травмовану ногу.

Хрускіт

Крепітація кісткових уламків (хрест) при травмі є достовірною ознакою перелому. При пальпації виникає звук, схожий на хрускіт снігу. Як правило звук поєднується з вираженим больовим синдромом і зміщенням уламків. Хрускіт ніколи не виникне при переломі щиколотки без зміщення відламків.

Порушення згинальних і обертальних функцій суглоба

Порушення функції голеностопа проявляється повною відсутністю згинальних і обертальних рухів у суглобі, патологічним положенням стопи. Це пов’язано як з самим переломом, так і з повним вивихом, доповненим пошкодженням зв’язок (див. Чим відрізняється вивих від перелому, розтягнення).

Синяк

Гематома є постійною ознакою перелому кісточки. Особливо виражена вона в дистальній частині гомілки і гомілкостопі. Поява синюшного забарвлення пояснюється пошкодженням дрібних судин, що перебувають у м’язах і сухожиллях. При пошкодженні більш великих судинних стовбурів може з’явиться крововилив, який значно посилює загоєння кістки і призводить до гнійно-септичних ускладнень.

Набряк

Набряк при переломах щиколотки або іншого компонента гомілковостопного суглоба виникає майже відразу після отримання травми, посилюючи при цьому біль за рахунок зміщення отже пошкоджених нервових стовбурів і судин. Набряк є закономірною відповіддю на травму і має двояку природу: запалення і вихід рідини з капілярів в тканини.

Втрата чутливості

Іноді нога після перелому може втратити чутливість в дистальних відділах, що пояснюється як самим ушкодженням нервових стовбурів, так і їх здавленням гематомою або набряклої тканиною.

Травматичний шок

Якщо вчасно не була надана перша медична допомога, то у більшої половини постраждалих вже через кілька годин починає розвиватися травматичний шок. Він характеризується зниженням реактивності організму на травму, зниженням / падінням артеріального тиску і централізацією кровообігу (майже вся кров надходить у печінку, серце і легені). Такий стан в більшості випадків розвивається у постраждалих після перелому кісточки з обох сторін і повним вивихом стопи (перелом Дюпюітрена).

Діагностика

  • Огляд: візуальна і клінічна оцінка пошкодженого сегмента кінцівки, зазначена вище.
  • Рентгенографія: стандартний метод діагностики переломів будь-якого типу і локалізації, для правильної оцінки пошкодження виконується із захопленням дистального і проксимального суглобів від місця пошкодження;
    — Знімок кістки виконується в передньому і бічній проекції;
    — Проводиться на кожному етапі лікування (після перелому, через кілька тижнів від накладення гіпсової пов’язки або операції і через кілька місяців для оцінки процесів консолідації).
  • МРТ: не несе променеве навантаження і може виконаються багаторазово;
    — Дозволяє більш детально оцінити місце перелому;
    — Протипоказаний після металевого остеосинтезу.
  • КТ: найбільш інформативний метод діагностики переломів;
    — Дозволяє пошарово розглянути область перелому і виявити будь-яку патологію кісткової системи;
    — Несе сильну променеву навантаження і проводиться за суворими показаннями.
  • Рентгенівська денситометрія: дозволяє визначити мінеральну щільність кістки і є еталоном в діагностиці остеопорозу;
    — Показаний при частих переломах.
  • УЗД: є додатковим методом і дозволяє оцінити порожнину і структури суглоба.

Перша допомога

  • Усунути вплив травмуючого агента, наприклад, звільнити голеностоп від здавлення його під час ДТП.
  • Заспокоїти постраждалого і при можливості ввести знеболююче.
  • Викликати підмогу або швидку медичну допомогу.
  • Уникати грубих рухів і не давати потерпілому встати на пошкоджену ногу, що може сприяти ще більшого зміщення, пошкодження нервів і судин.
  • Зафіксувати травмовану кінцівку підручними засобами, а при можливості спеціальними транспортними шинами (провести іммобілізацію). Це можна зробити за допомогою дошки, арматури та ін., Перев’язавши бинтами або довгою тканиною.
  • При відкритому переломі накласти стерильну пов’язку для попередження подальшого потрапляння інфекції в рану.
  • При наявності артеріальної кровотечі, що може трапиться при переломі внутрішньої кісточки (пульсуюча і швидко випливає червона кров) накласти джгут підручними засобами вище рани, бажано на стегно, так як накладення його на гомілку не зможе гарантувати остаточний гемостаз.
  • При наявності венозного кровотечі (кров темного кольору, без пульсації) накласти що давить.
  • При закритих переломах щиколотки і по можливості прикласти холод до місця перелому, останній не тільки зменшить набряк, але і знизить больовий синдром.
  • По можливості надати пошкодженої нижньої кінцівки піднесене положення. Це досягається за допомогою валика з підручних матеріалів.
  • Самостійно не можна нічого «вправляти», це робить при необхідності тільки лікар-травматолог після рентгена.

Лікування

Існує два принципово різних підходи до лікування перелому кісточки: консервативний та оперативний. Показанням до проведення консервативних заходів (накладення гіпсової лонгет) відносяться:

  • Закритий перелом однієї або двох щиколоток без зміщення кісткових фрагментів і без розриву зв’язкового апарату;
  • При адекватної репозиції травматологом відламків;
  • Неможливість виконання оперативного втручання (важка супутня патологія, відмова потерпілого від операції).

Гіпсова лонгета накладається по задній поверхні гомілки і на всю підошовну частину стопи, після чого надійно фіксується звичайним бинтом. Така лонгета не повинна сильно здавлювати гомілку, так як це може призвести до гострого порушення кровообігу в пошкодженої кінцівки. Після накладення гіпсової лонгет необхідно виконати повторну рентгенографію для виключення зміщення кісткових фрагментів.

Важливо розуміти, що зняття гіпсу відбуватися тільки після 6-12 тижнів і воно залежить від ступеня консолідації кістки, складності перелому і освіти кісткового мозоля, що періодично оцінюється за допомогою рентгенологічного контролю. Тобто на питання скільки в гіпсі бути при перломе щиколотки, відповідь — від 1,5 до 2,5 місяців. Під час носіння гіпсової лонгет ні в якому разі не можна наступати на ногу, так як це може викликати повторне зміщення все тих же уламків і проведення оперативного втручання.

Відновлення після перелому може триває від 2 і до 12 місяців. Воно залежить від загального стану, віку, обміну вітамінів і мікро / макроелементів, а також складності самого перелому.

Часті ускладнення після гіпсу і прі не нормальному зрощенні кістки

  • Псевдосуглоб у зазначеній анатомічної області;
  • Необоротні зміни суглоба (артроз);
  • Звичний вивих голеностопа;
  • Деформація нормального співвідношення малой- і великогомілкової кістки голеностопа;
  • Контрактура гомілковостопного суглоба.

Показання для лікування перелому кісточки за допомогою операції

  • Повний розрив зв’язок гомілкостопа;
  • Повний вивих стопи, що поєднується зі зміщенням уламків;
  • Відкритий перелом;
  • Різні складні переломи (застарілі, повторні, відривом між гомілкового зчленування, переломи Дюпюітрена);
  • Активне кровотеча;
  • Освіта великої гематоми.

Всі види оперативних втручань при переломах щиколотки поділяються на:

Наріжний МОС (металевий остеосинтез)
Погружной МОС, який в свою чергу поділяється на фіксацію відламків щиколотки за допомогою:

  • Фіксуючою металевої конструкції, яка кріпиться на зовнішній поверхні кістки;
  • Усередині кістки;
  • Через кістку.

При необхідності такий вид оперативного втручання може бути доповнений відновленням цілісності зв’язкового апарату голеностопа. Після успішного виконання оперативного втручання рана в обов’язковому порядку дренується за допомогою поліхлорвінілових трубок для профілактики повторної кровотечі або виникнення інфекції в ній і поверх неї накладається гіпсова пов’язка.

Ускладнення після операції МОС та їх лікування

Серед частих ускладнень післяопераційного періоду спостерігається приєднання інфекції та освіті гнійного вогнища. Виникає як в самій рані, так і в проекції шва. Суть лікування полягає в розкритті рани, її ревізії та обробці антисептичними речовинами з подальшим повторним дренуванням (для санацій під час перев’язки).

Рецидив кровотечі є одним із частих ускладнень і може виникнути внаслідок пошкодження під час операції судинних стовбурів, неспроможності лігатури на посудині і гнійному розплавлюванні стінки артерії або вени. Таке ускладнення вимагає невідкладного оперативного втручання для проведення ревізії, виявлення та усунення джерела кровотечі.

Також часто трапляється і остеомієліт кістки на якій було виконано оперативне втручання. Останній являє собою розплавлення внутрішньої частини кістки з виходом утворилися некротичних мас назовні за допомогою свища. Таке ускладнення може виникнути як варіант відторгнення чужорідного матеріалу кісткою (в даному випадку металевої пластинки). Остеомієліт також вимагає повторного оперативного втручання, суть якого полягає в розтині секвестру, видаленні і дренуванні його.

Останнім часом все частіше починають використовуватися нові методи лікування ускладнень. До останніх можна віднести апарат ультразвукової кавітації, що дозволяє за допомогою цього фізичного ефекту очищати гнійно-некротичні вогнища в рані і кістки без їх травмування, а також VAС систему, яка зменшує кількість перев’язок на оперованої кінцівки шляхом створення повного вакууму, внаслідок чого гинуть всі мікроорганізми.

Консервативне лікування післяопераційного періоду

  • Профілактика приєднання інфекції: призначення антибіотиків і регулярні перев’язки рани.
  • Знеболювання: зняття болю і створення комфорту для подальшого лікування.
  • Лікування супутньої патології.

Реабілітація та прогноз

Перелом щиколотки вимагає початку проведення даного заходу вже через кілька тижнів після накладення гіпсу або виконання операції, адже скільки буде триває реабілітація залежить саме від загального стану потерпілого і його зусиль. Також вона повинна проводиться і після гіпсу, особливо якщо перебування в ньому перевищувало 6 тижнів. Це пояснюється незначною атрофією м’язів гомілки і погіршенням мікроциркуляції тканин під гіпсом.

Гімнастика

Гімнастика після перелому кісточок є одним з основних реабілітаційних заходів і включає комплекс вправ:

Ранній період після травми (1-2 місяць):

  • Згинання та розгинання пальців стопи (циклічно по 20 раз в 3-4 підходу);
  • Згинання, розгинання і обертання стопи (10-20 разів по 3-4 підходи);
  • Махи прямою травмованою ногою в сторони, при цьому фіксуючись рукою за спинку стільця або стіну;
  • Згинання та розгинання травмованої ноги в колінному суглобі в положенні лежачи;

Пізній період після травми (6 місяців-1 рік):

  • Ходьба на носках, а потім на п’ятах;
  • Стрибки на скакалці в середньому темпі по 30 секунд;
  • Біг переставним кроком, також в середньо інтенсивному темпі;
  • Присідання на носочках.

Слід зазначити те, що гімнастичні вправи в пізньому і ранньому періоді повинні проводиться тільки після фіксації голеностопа еластичним бинтом у вигляді хрестоподібної пов’язки.

Фізіотерапія

  • Перші 10 днів після фіксації кінцівки УВЧ-терапія, магнітотерапія і інтерференційні струми знижують набряк тканин і зменшують больовий синдром за рахунок прискорення мікроциркуляції. Магнітотерапія протипоказана при МОС.
  • 10-45 день ультрафіолетові опромінення кінцівки (суберітемние і ерітемние дози) для поліпшення регенерації кісткової тканини і достатньої виробленню вітаміну D.
  • 45-90 день інтерференційні струми частотою до 100 Гц для посилення місцевого обміну речовин.

Прогноз

Прогноз після перелому кісточок в 70-80% сприятливий і вже через 2-3 місяці повністю відновлюється працездатність, в 20-30% відповідно виникає стійке порушення функції всього гомілковостопного суглоба, приблизно 6-8 місяців, це призводить до тривалої реабілітації та подальших ускладнень зі боку кістково-суглобового апарату.

Post Comment