Туберкульоз особливо небезпечний своєю скритністю. Спілкуючись з людиною, можна довгостроково не підозрювати, що він є носієм або навіть виделітелей мікобактерій, які здатні привести людину за короткий період часу до інвалідизації або навіть загибелі (див. Як передається туберкульоз). Хвороба не розрізняє ні соціального статусу, ні вікові групи або расову приналежність. Вона цілком демократична і безстороння.


Варіанти поразок

Як відомо, захворювання вражає в основному людей, які вимушені проживати скупчено і не дотримуватися норм гігієни, в першу чергу, позбавлених можливості дихати чистим повітрям. Тому недивно, що найпоширеніші форми туберкульозу — це легеневі ураження.

Типово розвиток ТБЦ в області верхніх дихальних шляхів, що стають найчастішими воротами для проникнення інфекції (рото-і носоглотки, гортані, бронхів, трахеї.

Ураження легень:

  • первинний комплекс
  • плеврит
  • вогнищева форма
  • інфільтративна форма
  • міліарна форма
  • дисемінована форми
  • казеозний пневмонія
  • Кавернозна форма
  • фіброзно-кавернозна форма
  • цірротіческій форма
  • туберкулома.

Залучаються до запалення і внутрігрудні лімфовузли.

Стадії туберкульозу припускають первинний або вторинний ТБЦ. Вторинний процес — результат внутрішнього перезараженія, коли з первинного вогнища бактерії відсіваються (через кров, лімфу або бронхи) і викликають іншу форму хвороби.

Також розрізняють БК позитивний процес, коли в зовнішнє середовище відбувається виділення мікобактерій і БК-негативна, коли мікобактерії зовні організму не потрапляють.

Нерідко патологія поєднується з професійними пиловими хворобами легеневої тканини (коніотуберкулез). Це характерно для трудівників каменеобробної, ткацької, гірничорудної промисловості.

ТБЦ крім дихальної системи пошкоджуються та інші частини організму:

  • кишечник
  • лімфовузли брижі
  • листки очеревини
  • кісткову тканину
  • хребет і суглоби
  • зоровий аналізатор
  • мозкові оболонки
  • ЦНС
  • сечовидільні органи (наприклад, нирки)
  • репродуктивну систему
  • шкіру і підшкірну клітковину
  • лімфовузли.

Хоча й не заперечується можливість самостійного позалегеневого захворювання, звичайно передбачається, що первинний осередок ураження так чи інакше розташовується в легкому. Коли точно не виявлено вогнище, кажуть про діагноз туберкульозної інтоксикації.

Типові прояви

Практично будь-яка форма легеневого туберкульозу, за винятком деструктивних, що призводять до руйнування легеневої тканини, не дає скільки-небудь специфічною симптоматики. Симптоми туберкульозу легенів імітують багато легеневі недуги. При малосимптомном перебігу туберкульозу хворі зазвичай пред’являють мало скарг і захворювання може бути виявлено або при профілактичному флюорографічне обстеження, або при обстеженні по контакту з хворим на туберкульоз.

  • Як правило, хворого починає мучити сухий непродуктивний кашель або малопродуктивний вологий кашель.
  • У нього з’являється стомлюваність, підйоми температури у вечірні та нічні години і пітливість. Це ранні ознаки туберкульозу легенів.
  • Хворий більш блідий і млявий, ніж зазвичай.
  • Частина пацієнтів втрачає у вазі.
  • У багатьох знижується апетит.
  • При залученні в процес плеври з’являються болі в боці і виражена задишка.
  • При розпаді тканин може з’явитися кров у мокроті або розвинутися кровотеча.

Швидше вся клінічна картина наводить на думки про вірусної інфекції або запаленні легені (коли приєднується задишка, колючі болі в грудній клітці при диханні і кашлі). Тому так важливі скринінгові методи обстеження, які дозволяють в короткі терміни виявити групи з ризиком розвитку туберкульозного процесу або його розгорнутою клінікою.

  • Найбільш часті скарги на загальний стан — зниження апетиту, збудливість, субфебрильна температура протягом 3-4 тижнів, потім непостійна температура тіла (до вечора підвищується).
  • Кашель — скарги на кашель у дітей буває рідко, а у підлітків і дорослих — часто, кашель з малою кількістю мокротиння.
  • Біль у грудях — виникає при туберкульозі бронхів або плевриті. При плевритах біль сильна в латеральної частини грудей, збільшується при глибокому диханні і кашлі, хворий дихає поверхово. При активному туберкульозі біль посилюється при ходьбі, ночами, при зміні температури повітря, при зміні погоди.
  • Кровохаркання — в ​​рідкісних випадках кров у мокротинні, кровотеча у підлітків і дорослих можуть бути першими проявами туберкульозу. Кров може виділятися не тільки з приступом кашлю, але і довільно.
  • Пітливість — у хворих з клінічними формами зазвичай не яскраво виражена, а при вторинних формах у фазі розпаду у підлітків і дорослих пітливість виражена вночі і під ранок, піт має запах прілого сіна.
  • Задишка — виникає у дорослих та підлітків при вторинних формах легеневого туберкульозу (казеозна пневмонія, інфільтративний туберкульоз, дисемінований, фіброзно-кавернозний туберкульоз). Задишка частіше з’являється при фізичному навантаженні, але може бути і в спокої.
  • У дорослих нерідко скарги пояснюються бронхітом, пневмонією або ГРВІ.
  • У дівчат — часто відзначається головний біль, порушення менструального циклу, зниження апетиту призводить до помітної втрати ваги за 3-4 місяці хвороби на 5-10 кг.

Туберкульоз легень на ранній стадії

Туберкульозний процес проявляє в людському організмі певне підступність. Момент зараження, як правило. проходить абсолютно безсимптомно у зв’язку з тим, що мікобактерія туберкульозу не виділяє ні екзо ні ендотоксинів, які б могли позначити момент її потрапляння в організм хоч який-небудь інтоксикацією. При цьому клітинний імунітет виявляється практично безсилим перед попаданням бактерії. Макрофаг, захоплюючи паличку Коха, не в змозі її зруйнувати, оскільки мікобактерія блокує його ферментативну систему і спокійнісінько живе всередині цієї клітини, стримувана їй, але не вбита.

Якщо імунітет не заможний, відбувається розвиток клінічної форми хвороби, що носить назву первинного туберкульозного комплексу. Найчастіше він розвивається при впровадженні великої кількості мікробів з високою хвороботворні (вірулентністю). Це типово для близьких хворих відкритими варіантами хвороби, які виділяють палички Коха. Найчастіше хворіють діти молодшого віку.

  • Перший його елемент — це вогнище сирнистийнекрозу під плеврою в легеневій тканині, оточений грануляційному валом. Він займає від пари-трійки міліметрів до легеневої частки.
  • Другою складовою стає запалений лімфатичний посудину, що тягнеться, як доріжка, від вогнища некрозу до воріт легені.
  • Лімфаденіт (запалення) внутрішньогрудних лімфовузлів — третій компонент комплексу.

Клінічні прояви найбільш виражені у дітей молодше 4 років. Можливе протікання хвороби у вигляді гострого, підгострого процесів або стертих проявів. На перше місце серед симптомів виступають підйоми температури (при гострому перебігу до 39-40), пітливість (особливо в нічний час), зниження апетиту, сухий кашель (рідше вологий), задишка різного ступеня вираженості.

В цілому первинний туберкульозний комплекс маскується під неспецифічну пневмонію. Нерідко, коли в під’їзді (особливо з ліфтом) з’являється хворий відкритим туберкульозом (бациловиділювачів) рано чи пізно деяке число мешканців під’їзду переносить таку пневмонію, погано реагує на стандартні пеніциліни. Звертає увагу, що навіть при високій температурі самопочуття у людини залишається цілком задовільним.

Первинний тубкомплекс розвивається більш повільно (протягом декількох тижнів) у разі підгострого перебігу. Всі симптоми як би стерті: температура рідко вище 38, інтоксикація (слабкість, млявість) виражена менше. Характерні блідість, частий пульс, низький тиск.

При сприятливому розвитку подій первинний комплекс тече без ускладнень. На місці некрозу і в лімфовузлах поступово утворюються кальцинати. Ускладнитися же процес може:

  • Інфільтративним або виразковим туберкульозом бронха. Пацієнта турбує кашель (сухий або з мізерною мокротою), біль, пов’язаний з диханням або кашлем на стороні ураженого бронха. Якщо бронх забивається некротичними масами, то легке або його частину спадаються і не дихають (стан називається ателектазом). Буде наростати частота подихів, половина грудної клітки стане відставати в акті дихання.
  • Витісненням сполучною тканиною легеневої (пневмосклерозом) або формуванням численних кальцинатів.

Вогнищевий туберкульоз легенів

Приблизно половина всіх виявлених випадків легеневих поразок виявляється вогнищевим варіантом. Це вторинна форма, яка може бути мелкоочаговой або фіброзно-осередкової. Осередок запалення поступово заміщується сполучною тканиною. При хронічному перебігу процесу фіброзні зміни переважають. Вогнища найбільш часто вражають одна легеня, розташовуючись в його верхівці і нерідко зливаючись між собою. При цьому вогнищевий туберкульоз практично не дає специфічних проявів крім туберкульозної інтоксикації і виявляється найчастіше при масовому флюорографічне обстеження населення.

Міліарний туберкульоз

Форма отримала свою назву за рахунок того, що поширюються з потоком крові з первинного вогнища мікобактерії дають в різних органах (переважно легень) утворення дрібних горбків розміром з просяне зерно. Міліарний варіант може бути гострим або хронічним. Гостра інфекція тече з важкою інтоксикацією і має хвилеподібний перебіг. Це, як правило, вторинне запалення, хоча у дорослих здатне розвинутися у разі недавнього зараження.

Інфільтративний ТБЦ

Це клінічна форма вторинного туберкульозного процесу, яка характеризується наявністю запальних змін в області легенів. Найчастіше ці зміни ексудативного характеру з наявністю деструкції легеневої тканини і казеозним некрозом в середині. Інфільтрат може мати округлу, облаковідние тінь, займати сегмент або частку легені, розташовуватися в междолевих щілинах.

  • Інфільтративний туберкульоз становить до 70% всіх форм туберкульозу дихальної системи. Він розвивається при повторному зараженні мікобактерією пацієнта з вже наявної в організмі інфекцією або це вторинна спалах і прогресування вогнищевого туберкульозу.
  • Розміри інфільтрату варіюють від 2 см до частки легені.
  • В ході лікування за сприятливого перебігу інфільтрат може розсмоктатися. При несприятливому на його місці формується туберкулома або розвивається казеозний пневмонія.
  • 50% випадків інфільтративного туберкульозу починаються гостро з загальної інтоксикації. У половини же захворілих захворювання не дає яскравих проявів. Кровохаркання — нерідкий супутник цієї форми хвороби.

На тлі терапії спочатку зникають кашель і кровохаркання, задишка і болі в грудях, а потім вже знижується температура. Зникають слабкість і пітливість. Якщо хворий виділяв палички Коха, то на тлі терапії це припиняється протягом 3 місяців.

Туберкульозна дисемінація

Дисемінований туберкульоз — це вторинний процес, що розвивається при поширенні мікобактерій по організму по кровоносних або лімфатичних судинах. Вторинним дисемінована форма визнається, якщо визначається через п’ять і більше років після виявлення первинного туберкульозного вогнища. У деяких випадках дисемінація може бути і ускладненням первинного туберкульозу (10% вперше виявленого захворювання).

Так як основний шлях поширення дисемінації — гематогенний, то класифікують цю форму захворювання наступним чином:

  • Гострий міліарний туберкульоз представлений дрібними рівними за розміром множинними вогнищами, що нагадують просо. Крім легеневих поразок для цього запалення характерна генералізація (залучення в процес багатьох органів).
  • Підгострий гематогенний туберкульоз представлений великими рівномірними вогнищами від 5 до 10 мм, які все виникають майже в один і той же час.
  • Хронічний перебіг має поліморфноочаговий варіант. Цей вид розвивається з підгострого гематогенного варіанту, який не був своєчасно діагностовано і проліковано.

Нерідко джерелом дисемінації стають незагоєні після первинного процесу внутрігрудного лімфатичні вузли. Рідше — вогнища в кістковій тканині або сечостатевій системі. Провокацією для дисемінації стають і порушення в імунному захисті і вегетативної нервової системи.

Для клініки цієї варіації захворювання характерна тріада симптомів, що мають деякі особливості.

  • Інтоксикація тим виражено, чим гостріше процес. Максимуму вона досягає при міліарний варіанті, при якому раптово піднімається температура до 40, з’являються озноб, задишка. Для підгострого варіанта характерна велика (порядку 10 кг) втрата маси тіла.
  • Легеневі прояви виражаються болями в боці невеликої інтенсивності (за рахунок залучення в запалення плеври), задишкою. Задишка поступово, але неухильно наростає при хронічному перебігу, істотно збільшуючись в моменти загострень. При цьому нерідко з’являється бронхоспазм і синдром бронхіальної обструкції, що імітує астму і заважає повноцінному видиху.

Ураження інших органів можуть виступити на перший план, маскуючи слабкі інтоксикацію і легеневу симптоматику. Нерідко хворі звертаються лише зі скаргами на:

  • клініку ларингіту (сиплий голос, болю в горлі)
  • пієлонефриту (болючість при сечовипусканні, болі в попереку, домішки крові в сечі)
  • розлади менструального циклу або безпліддя, сальпінгоофорит, сальпінгіт
  • болі в кістках, скутість рухів, невпевнену ходу
  • погіршення зору .

Деструктивні варіанти хвороби

Зниження деструктивних форм захворювання (фіброзно-кавернозний і кавернозний туберкульоз) відносилося до числа безперечних досягнень радянської медицини. На жаль, з початку 90-х років минулого сторіччя ці форми знову почали наступ. З тих пір «Жити стало краще, жити стало веселіше», але так як не всім і не скрізь, то зрушень у галузі боротьби з легеневою деструкцією не спостерігається.

  • Винуватцями цього стають і первинна резистентність до лікарських препаратів палички Коха, і недостатня організація протитуберкульозної допомоги в окремих регіонах, і не знижуються потоках міграції.
  • Основна маса населення сьогодні проживає в містах. Більшість виробничих підприємств і транспорт так само зосереджені поруч з місцем постійного проживання та роботи середньостатистичної людини. У таких умовах наш організм є практично фільтруючим елементом для всіх вдихуваних канцерогенів і шкідливих речовин з міського повітря.
  • Наступним, але не менш значущим чинником, є низька якість продуктів харчування. Багато хто чув про ГОСТи, що існували в СРСР, і суворий контроль якості в харчовій промисловості радянської епохи. Як уже багато хто переконався на практиці, красиві етикетки, назви ГОСТів на сучасних упаковках не гарантують нічого, крім очевидного бажання намацати попит на свою продукцію.
  • Окремим рядком варто згадати високу стресове навантаження, яку відчувають не тільки водії і вчителі.

Всі перераховані фактори навіть окремо здатні завдати серйозної шкоди здоров’ю.

  • Низький рівень імунного захисту не дозволяє хворим активно чинити опір деструктивним змінам, і масований розпад тканин визначає високу ступінь виділення такими хворими мікобактерій у зовнішній світ.
  • Деструктивний туберкульоз фтизіатри відносять до якісно іншій формі хвороби, яка розвивається на тлі імунодефіциту. Нерідко це розвиток так стрімко, що встигає вкластися в проміжок між двома флюорографічними обстеженнями легенів. Його правильніше розцінювати не як запущений туберкульоз, а як його своєрідна течія, при якому легенева тканина розвалюється з утворенням порожнин розпаду (каверн). Для цього процесу характерні болі в грудях, задишка, кашель, кровохаркання і легеневі кровотечі.
  • У прогностичному відношенні, чим менше число каверн і чим вони дрібніші, тим сприятливіші результат і вище шанси пацієнта.

Казеозний пневмонія

За клініці нагадує важке запалення легенів з вираженою інтоксикацією, болями в одній з половин грудної клітки, що посилюються при диханні і кашлі, малопродуктивним або сухим кашлем, сильною задишкою, що свідчить про дихальної недостатності. Такий вид хвороби — результат поширення бацил з кров’ю з первинного вогнища (при цьому казеозний пневмонія вторинна). Їм може ускладнитися дисемінований, інфільтративний або фіброзно-кавернозний варіанти. Пневмонія нерідко ускладнюється кровотечею з легень або пневмотораксом.

Плеврит

Запалення (первинне або вторинне) листків плеври, навколишнього легкі може протікати з накопиченням рідини між ними (ексудативний плеврит). Такий варіант — це реалізація алергічного компонента запалення. Також можливе утворення між листками плеври туберкульозних горбків і розвиток сухого плевриту. При цьому хворий вперше звертається з:

  • скаргами на задишку
  • колючі болі в половині грудної клітки
  • сухий кашель
  • слабкість, стомлюваність
  • підйоми температури до 37. 5-38.

До ускладнень плевриту відносять гнійне запалення (емпіему плеври), зрощення листків плеври. Практично завжди після туберкульозу легенів у формі плевриту залишаються спайки між плевральними листками.

Методи діагностики туберкульозу

Діагностика ділиться на лабораторну та інструментальну. До першої відносять дослідження крові, мокротиння, сечі, виділень порожнин розпаду і тканинних зразків. Друга включає рентгенодіагностика і методи ендоскопії.

Променеві способи

  • Скренінговим масовим методом інструментального обстеження вважається флюорографія. При відносно невеликій рентгенівської навантаженні метод дозволяє отримати досить чітке уявлення про стан легенів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. На сьогодні метод актуальний, як діагностика туберкульозу у дорослих. При цьому дослідження показано один раз в два роки всім, за винятком груп високого ризику, яким дослідження проводиться щорічно.
  • Може виконуватися і рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях.
  • Комп’ютерна томографія виконується в сумнівних випадках для уточнення щільності утворень і їх розташування.

Хірургічні методи

  • Ендоскопія бронхів дозволяє оглянути бронхіальне дерево і забрати матеріал для цитології або біопсії.
  • Медіастіноскопії і торакоскопія — огляд середостіння або плевральній порожнині.

Лабораторна діагностика

  • Посів на БК — культурологічний метод, що дозволяє виростити на поживних середовищах колонії мікобактерій і визначити їх чутливість до препаратів.
  • Мікроскопія — цитологічне визначення наявності паличок Коха після їх закріплення і фарбування.
  • ПЛР діагностика — виявлення ДНК або її фрагментів, що належать мікобактерії, в біологічному матеріалі пацієнта Також молекулярно-генетичні методи дозволяють більш чітко встановити чутливість або стійкість збудника до лікарських засобів ..

Хто підлягає обстеженню на туберкульоз

  • Пацієнти, у яких при флюорографії виявлені зміни, підозрілі на туберкульоз.
  • Особи, що звернулися зі скаргами, характерними для туберкульозу.
  • Хворим з хронічними легеневими патологіями, загострюються не менше 2 разів на рік, у яких останнє загострення не знімається на тлі лікування довше 3 тижнів.
  • Пацієнтам зі СНІДом, у яких є хоча б один з симптомів: кашель, пітливість, підвищення температури, втрата маси тіла.

Рання діагностика туберкульозу нерідко покращує прогнози для пацієнта по виживаності та одужанню.

План обстеження

  • Трикратне (з дводенним перервою) дослідження мокротиння на БК методом мікроскопії. При позитивному результаті — консультація фтизіатра та госпіталізація.
  • При негативному результаті виконується молекулярно-генетичне дослідження мокротиння.
  • Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини.
  • Діагностична проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним.
  • Якщо діагноз не підтверджений і не відкинутий, виконується спіральна комп’ютерна томографія.

Діагностика туберкульозу у дітей

Для педіатричної практики актуальна іммунодіагностіка, як масовий метод раннього виявлення туберкульозу. груп ризику щодо його розвитку (вперше інфікованих). Також за допомогою цього методу відбираються діти для ревакцинації БЦЖ. В основі методики знаходиться алергічна реакція організму на введений туберкулін Линникова (ППД-Л). Інша його назва — алерген туберкульозний очищений рідкий. Його активність вважають в туберкулінових одиницях (ТІ).

Дітям, починаючи з 12 місяців і по семирічний вік пробу Манту (внутрішньошкірне введення 2ТЕ ППД-Л) проводять щорічно. Для тих. хто не отримав в перші місяці життя щеплення БЦЖ проба ставиться з 6 місяців двічі на рік.

Дітям з 8 до 17 проводять ту ж пробу з алергеном рекомбінантним (білок CFP 10-ESAT6) в дозі 0,2 мкг.

Оцінка результату проводиться, через 72 години.

Для дітей до 7 років, проба з ППД-Л

  • Папула (горбик) без зовнішніх змін розмірами від 5 до 21 мм вважається варіантом норми і свідчить про те, що у дитини є імунітет проти туберкульозу.
  • Відсутність реакції або папула менше 5 мм — імунітету немає, дитина не зустрічався з мікобактерією, і його БЦЖ неспроможна (потрібно ревакцинація).
  • Гіперемію або папулу в 2-4 мм розцінюють, як сумнівну реакцію.
  • Папула більше 21 мм, папула з гнійниками, доріжкою червоного лімфатичної судини — гіперергія, що вимагає консультації фтизіатра (призначається превентивне лікування туберкульозу легенів).

Для дітей з пробою на 10-ESAT6

  • Негативний результат-слід уколу, синяк до 3 мм, відсутність папули.
  • Сумнівний — почервоніння без папули.
  • Позитивний — папула будь-яких розмірів.

Диференціальна діагностика туберкульозу легенів

Відмінність туберкульозного процесу в легенях від інших захворювань дихальної системи проводиться за допомогою рентегнодіагностікі і лабораторних методів. дозволяють виявити мікобактерії. Туберкульоз доводиться диференціювати від:

  • бактеріальних пневмоній
  • бронхолегеневого раку
  • лімфогранулематозу
  • саркоїдозу
  • гранулематоза Вегенера.

А саме:

  • Каверни доводиться розрізняти з абсцесом або раковим розпадом.
  • Діссімінаціі — з гемосидерозом, метастазами пухлин в легені, амілоїдозом, саркоїдоз.
  • Поразки внутрішньогрудних лімфовузлів — з лімфолейкозом, лімфогранулематозом.
  • Плеврит — від цирозу печінки, серцевої недостатності, раків.

Таким чином, все різноманіття форм туберкульозного процесу ховається за мізерною симптоматикою і маскується під безліч інших патологій. Тому доцільно не нехтувати скренінговимі методами обстеження, так як несвоєчасне звернення чревато несприятливим прогнозом для здоров’я і життя.

Post Comment